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侯建彬 三甲
侯建彬 主任医师
安阳市肿瘤医院 胸外科

保留前锯肌-三切口治疗胸段食管癌

 

【摘要】 目的 探讨胸段食管癌外科治疗的术式。方法2006年3月至2008年3月共有27例胸段食管癌行右侧开胸,保留前锯肌-三切口,食管胃部分切除,食管胃左颈部吻合术。结果 手术时间平均240(180-300)min,其中胸部手术时间平均为90(60-120)min;术中出血量平均为200(150-400)ml;术后胸腔引流管放置时间为平均为3.2天。平均清扫淋巴结14.5枚,纵隔淋巴结9枚。本组患者共有4例(14.8%)患者出现术后并发症,其中1例术后第一天并发肠系膜上动脉栓塞死亡,无严重心肺并发症发生。结论 保留前锯肌-三切口是胸段食管癌外科治疗合理的手术方式,是安全可行的。安阳市肿瘤医院胸外科侯建彬

【关键词】食管肿瘤;外科治疗;手术切口;

      本组自2006年3月至2008年3月期间,依据患者的依从性对27例胸段食管癌采用右侧开胸,保留前锯肌-三切口,食管胃部分切除,食管胃左颈部吻合术(下称保留前锯肌-三切口),经临床实践,效果满意,现报告如下:

资料与方法

一、一般资料

     本组自2006年3月至2008年3月期间,依据患者的依从性入选本组胸段食管癌27例,男16例,女11例;年龄最小44岁,最大70岁;胸上段食管癌15例,胸中段食管癌10例,胸下段食管癌2例。所有患者常规行体检及胸腹部CT检查进行术前分期,部分患者行增强CT扫描。所有患者临床分期在T3N1M0以前。

二、手术方法

    术前准备与常规手术相同。麻醉采用复合麻醉,单腔管气管插管。手术操作分为3个部分。

1、保留前锯肌第五肋间后外切口开胸,游离胸段食管和纵隔淋巴结清扫:患者900左侧卧位,自腋后线起沿肩胛骨下1~2cm作皮肤切口13~15cm,切开皮下组织,切断背阔肌后外部分,暴露其下的背部筋膜及前锯肌后部,切开背部筋膜,于前锯肌后缘将肌肉与胸壁分离,暴露肋间肌,经第五肋间进胸。可剪断一根后肋以增加切口的暴露程度。游离食管下段,探查瘤体可能切除后,切断食管远端,贲门端双7号线贯穿缝合结扎并牵引,食管上残端包一胶皮套双7号丝线结扎提起食管,在直视下解剖、游离食管及受侵的组织器官,清扫淋巴结,切断或切除部分奇静脉,结扎胸导管;于肿瘤上端双7号线贯穿缝合结扎并牵引,移走肿瘤标本。牢靠连接食管、贲门端牵引线。冲洗胸腔三遍。置胸管、鼓肺。用可吸收缝线将剪断的肋骨对齐缝合,关胸,用可吸收缝线连续缝合背阔肌及皮下组织,伤口粘敷贴。

2、游离胃:解开固定带,台上台下协作,在抽去胸垫的同时,顺势变病人为平卧位位,肩下垫一枕,病人头部稍后仰并偏向右侧,左颈部重新消毒,用备好的无菌巾隔离。取腹部正中切口进腹,游离胃,清扫胃周和胃左血管旁淋巴结,于胃左血管处下第二根血管处切断胃右血管,以该点作为“管状胃”裁制的终点,以胃底最高点近小弯侧2~3cm处作为起点,应用闭合期断胃,将残胃制成“管状胃”。于胃底处缝线,与牵引线连接。

3、颈部吻合:取左胸锁乳突肌前缘切口,解剖、切断肩胛舌骨肌、胸骨甲状肌和甲状腺中静脉,游离颈段食管,左手食指伸入胸腔掏出残食管,扩大胸腔入口,由牵引线将管状胃经用手指扩张过的食管裂孔和食管床拉至左颈部行食管胃端侧间断内翻吻合。

结果

        全组27例患者均行保留前锯肌-三切口食管胃部分切除,食管胃左颈部吻合术。手术时间平均240(180-300)min,其中胸部手术时间平均为90(60-120)min;术中估计出血量平均为200(150-400)ml;术后胸腔引流管放置时间为2-6(平均为3.2)天,胸腔引流量平均为800ml。本组患者1例术后第一天并发肠系膜上动脉栓塞死亡。其中左颈部吻合口瘘1例,胸部切口感染1例,低蛋白血症1例;均给予对证处理后治愈。全组并发症发生率占14.8%。

       全组共清扫淋巴结403枚,平均每例患者清扫14.5枚;其中纵隔淋巴结260枚,平均每例清扫为9枚。C分期与P分期相比,3例患者出现T分期进展,10例患者出现N分期进展。其中1例胸下段食管癌出现上纵隔淋巴结阳性。

        本组病例26例术后切口疼痛程度及持续时间较同期传统后外切侧口患者明显减轻和缩短,肩部及上肢的活动范围明显增大,患者术后第一天即可将同侧上肢高举过头。出院后随访过程中切口慢性疼痛的程度和持续时间也明显减轻和缩短。

讨论

        目前,多数学者认为,食管癌的手术治疗仍应行广泛切除。国内许多专家现渐提倡采用三切口治疗食管癌[1]。这种手术方式的优点有:(1)提高肿瘤的切除率。(2)肿瘤切除彻底,由于食管癌呈多点源性及上下双向连线性或跳跃式转移,对于食管癌手术的适宜切除长度,近端切缘距离肿瘤上缘应不少于5cm,远端应将食管全部切除[2]。更符合食管癌的根治要求且食管切除长度癌切除长度与生存率成正相关,从而提高了生存率[3]。(3)颈、胸、腹三野淋巴结清扫彻底。通过系统性的淋巴结清扫,首先是手术病理分期的准确性大幅度提高,从临床角度证实区域淋巴结转移是食管癌的普遍现象;其二是通过淋巴结清扫对食管癌的淋巴结转移方式有了更为深入的认识,胸段食管癌的转移高发淋巴结组群为颈胸交界部的喉返神经链淋巴结以及食管旁淋巴结,向下则主要集中于贲门-胃左-腹腔动脉链淋巴结。第三是随着手术根治性的提高,患者术后的生存率和生活质量亦获得改善。扩大范围淋巴结清扫可能有助于清楚转移淋巴结,减少术后局部复发的可能性[4,5,6]。(4)不切开膈肌,呼吸功能影响较小,对术后咳嗽排痰、维持正常呼吸有利。不切断前锯肌,与传统后外侧切口相比,患者术后疼痛明显减轻,肩部及上肢活动功能明显改善,拆线时间及住院时间缩短,对肺功能的影响也明显减轻[7]

        本组病例作者采用保留前锯肌-三切口术式不仅符合食管癌外科治疗原则,既彻底切除食管原发肿瘤及其所累及的组织和引流淋巴结,而且具有一下优点:(1)尽可能地减少对参与呼吸运动的肌肉的破坏,对患者术后肺功能的影响降低到最低程度。(2)减轻了患者术后疼痛,改善了术后肩部及上肢活动功能,提高患者的生存质量。(3)关胸前切除肿瘤标本,并冲洗胸腔,符合恶性肿瘤手术的无瘤无菌原则。(4)管状胃的制作以泌酸面积减少和延长胃管长度为特点的优势,保证了肿瘤根治性,提高了手术安全性,改善了患者术后生活质量。(5)食管胃左颈部吻合更符合食管的正常生理位置,也减少了对喉返神经的损伤,提高了患者长期生存的质量。(6)持续低氧血症是食管重建术后吻合口瘢痕狭窄的重要全身性因素[8],本组随访无吻合口狭窄发生,可能与肺功能改善有关。

该术式的不足之处主要是胸部切口小,手术时间相对延长,尤其是刚开始使用的时候。对于胸膜腔粘连或肿瘤外侵较明显的患者会增加手术难度,同时对外科基本功的要求亦较高,不易为初学者掌握。麻醉改为双腔气管插管会使胸腔操作变得容易一些,但手术费用也会相对增加。

        综上所述,随着高科技影像技术的进步和食管癌临床分期技术的应用,术前病变范围已得到充分的估计;同时麻醉管理技术(如双腔通气导管的使用)和外科工具的改进,使得对手术操作空间的要求减少。右侧开胸,保留前锯肌-三切口,食管胃部分切除,食管胃左颈部吻合术在技术上是安全可行的,减少手术创伤,最大可能地保护患者的呼吸功能,降低肺部并发症的发生,提高患者长期生存的生活质量。有望成为胸段食管癌外科治疗合理的手术方式。

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侯建彬
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