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侯瑞鹏 三甲
侯瑞鹏 副主任医师
天津市人民医院 泌尿外科

前列腺癌的诊断与治疗

前列腺癌是男性常见的恶性肿瘤。2002年全球有67万9千例新发病例,占所有恶性肿瘤新发病例的11.7%,位列常见恶性肿瘤的第5位和成年男性恶性肿瘤的第2位。在美国,前列腺癌的发病率已经超过肺癌,成为第一位危害男性健康的肿瘤。虽然我国前列腺癌的发病率低于欧美国家,但近年来随着生活方式、生存环境的改变和寿命的延长,发病率也有逐渐增加的趋势。上海2007年前列腺癌在泌尿生殖系统恶性肿瘤的发病率已经从第3位跃居首位,并在男性十大肿瘤排名中由原来的第9位迅速上升至第5位。据预测,10年后,上海市前列腺癌发病率在男性恶性肿瘤中的排行将晋升至前三位。  天津市人民医院泌尿外科侯瑞鹏

早期前列腺癌通常无症状,诊断较困难,直肠指检、血清前列腺特异抗原(PSA)检测、前列腺核磁共振(MRI)和经直肠前列腺穿刺活检病理是诊断前列腺癌的基本方法,前两者是前列腺癌筛查的常用手段,尤其是血清PSA检测的临床应用为前列腺癌的早期诊断提供了很大帮助。绝大多数前列腺癌是由PSA异常而发现的,占80%,而直肠指检发现有结节性异常的仅占20%。前列腺癌筛查的频率最好是每年一次。如果在每年一次的筛查过程中发现PSA水平进行性升高和(或)直肠指检发现异常,都需要进一步检查。通过前列腺癌筛查,可以降低前列腺癌相关并发症的发生率和前列腺癌相关死亡率,可有效地提高生存率。通常男性应在50岁时开始前列腺癌筛查;如果有前列腺癌家族史,则应在40岁时就开始前列腺癌筛查。

发病原因

前列腺癌的确切病因至今尚未明确,可能与基因的改变相关。目前总结出与前列腺癌发生相关的危险因素有:

1.绝对危险因素:(1)年龄:前列腺癌患者主要是老年男性,新诊断患者中位年龄为72岁,高峰年龄为75~79岁。在美国,大于70%的前列腺癌患者年龄都超过65岁。(2)家族史:如果一个直系亲属(兄弟或父亲)患有前列腺癌,其本人患前列腺癌的危险性会增加1倍。2个或2个以上直系亲属患前列腺癌,相对危险性会增至5~11倍。流行病学研究发现有前列腺癌阳性家族史的患者比那些无家族史患者的确诊年龄大约早6~7年。(3)人种:虽然前列腺癌在黄种人中的发病率还未达到欧美国家的水平,但前列腺癌的发病率都呈现逐年升高的趋势。      

2. 相对危险因素:这些因素的确认仍然在讨论中,但高动物脂肪饮食是一个重要的危险因素。其他危险因素包括维生素E、硒、木脂素类、异黄酮的低摄入。阳光暴露与前列腺癌发病率呈负相关,阳光可增加维生素D的水平,可能是前列腺癌的保护因子。在前列腺癌低发的亚洲地区,绿茶的饮用量相对较高,绿茶可能为前列腺癌的预防因子。

临床表现

早期前列腺癌通常没有症状,但肿瘤侵犯或阻塞尿道、膀胱颈时,则会发生类似下尿路梗阻或刺激症状,严重者可能出现急性尿潴留、血尿、尿失禁。骨转移时会引起骨骼疼痛、病理性骨折、贫血、脊髓压迫导致下肢瘫痪等。

辅助检查

1.直肠指检  大多数前列腺癌起源于前列腺的外周带,直肠指检对前列腺癌的早期诊断和分期都有重要价值。

2.前列腺特异性抗原(PSA)检查  PSA作为单一检测指标,与直肠指检比较,具有更高的前列腺癌阳性诊断预测率,同时可以提高局限性前列腺癌的诊断率和增加前列腺癌根治性治疗的机会。

3.经直肠超声检查 在经直肠超声引导下在前列腺以及周围组织结构寻找可疑病灶,并能初步判断肿瘤的体积大小。

4.前列腺穿刺活检  前列腺系统性穿刺活检是诊断前列腺癌最可靠的检查。

对前列腺穿刺活检组织的病理检查是目前前列腺癌确诊的金标准。其他检查有:ECT骨扫描、胸部X线、腹部B超、盆腔MRI等。做这些检查的目的主要是对病情进行全面的评估,判断疾病是早期还是晚期,肿瘤是局限于前列腺内还是已经发生了远处脏器或淋巴结转移。如胸部X线可以观察有无肺部转移;腹部B超可以观察肝脏、脾脏、肾脏等重要脏器有无转移;ECT骨扫描更为重要,可以鉴别有无骨骼转移;盆腔MRI可以判断盆腔淋巴结有无肿大;而MRI还可进一步观察前列腺局部有无向外侵犯至精囊腺、直肠和膀胱颈部。这些检查的结果对患者治疗方案的选择起到决定性作用。

鉴别诊断

1.前列腺增生:前列腺癌最主要需与前列腺增生相鉴别。前列腺增生主要发生在前列腺中央区域的移行带,而前列腺癌则主要发生在前列腺的外周带,两者在解剖部位上有很大的差别。然而,前列腺增生和前列腺癌是可以同时存在的,千万不要以为有良性的前列腺增生就不会长癌,也有一小部分前列腺癌(约10%)会发生于前列腺移行带,所以有时在前列腺增生手术后的标本中也可发现前列腺癌。因此,老年男性出现排尿症状,千万不能想当然认为一定是前列腺增生,记得要到正规医院的泌尿外科检查排除前列腺癌。   

2.前列腺炎:一般情况下前列腺炎属于炎症范畴,与前列腺癌并无直接联系。前列腺炎多发于青中年男性,而前列腺癌多见于老年男性。前列腺炎在急性发作的时候可伴有发热和排尿灼热疼痛的症状,同时也可引起血清PSA值暂时性升高,但通常在抗炎治疗后,这些炎症症状很快消退,而PSA在短时间内也可迅速下降至正常水平。许多导致前列腺炎的诱因,如饮酒和辛辣饮食都不利于前列腺癌的预防,因此戒除这些不良嗜好和饮食习惯,对保持前列腺健康非常有益。

疾病治疗

1.观察等待治疗:观察等待治疗指主动监测前列腺癌的进程,在出现病变进展或临床症状明显时给予其他治疗。适应证①低危前列腺癌和预期寿命短的患者②晚期前列腺癌患者:仅限于要求避免因治疗伴随的不良反应。

2.前列腺癌根治性手术治疗:根治性前列腺切除术是治疗局限性前列腺癌最有效的方法,目前临床多采用开放性经耻骨后前列腺癌根治术及腹腔镜前列腺癌根治术,机器人辅助腹腔镜的优点是视觉空间三维立体化,疗效与腹腔镜前列腺癌根治术类似。适应于局限前列腺癌。

3.前列腺癌外放射治疗:外放射治疗的目的分为三类:①根治性放疗是局限性前列腺癌患者最重要的治疗手段之一;②辅助性外放射性治疗主要适用于前列腺癌根治术后精囊受侵、切缘阳性和术后PSA持续升高患者;③晚期或转移性前列腺癌的姑息放疗。

外放射治疗技术包括:常规放疗、三维适形放疗(3D-CRT)和调强适形放疗(IMRT)等。3D-CRT和IMRT应用螺旋CT薄层扫描,绘出患者靶区和正常组织的几何模型并建立数字重建图,使外照射的剂量达到更高的适形程度,靶区边缘也可达到标准照射剂量。IMRT同3D-CRT相比,没有增加急性和晚期副反应前提下,可增加肿瘤局部的照射剂量及靶区的照射总量。

4.前列腺癌近距离照射治疗:近距离照射治疗包括腔内照射、组织间照射等,是将放射源密封后直接放入人体的天然腔内或放入被治疗的组织内进行照射。永久性放射性粒子的组织间种植治疗较常用,其目的在于通过三维治疗计划系统的准确定位,将放射性粒子植入前列腺内,提高前列腺的局部剂量,而减少直肠和膀胱的放射剂量。

5.试验性前列腺癌局部治疗:前列腺癌的局部治疗,除根治性前列腺癌手术、放射线外照射以及近距离照射治疗等成熟的方法外,还包括前列腺癌的冷冻治疗、高能聚焦超声和组织内肿瘤射频消融等试验性局部治疗。与根治性前列腺癌手术和放疗相比较,其对临床局限性前列腺癌的治疗效果,还需要更多的长期临床研究加以评估和提高。

6.前列腺癌内分泌治疗:内分泌治疗的目的是降低体内雄激素浓度、抑制肾上腺来源雄激素合成、抑制睾酮转化为双氢睾酮或阻断雄激素与其受体的结合,以抑制或控制前列腺癌细胞的生长。

天津市人民医院泌尿外科在前列腺癌的诊断和治疗方面处于天津市领先水平,根据前列腺癌的不同分期采用根治性手术、调强放疗及内分泌治疗等治疗方法,取得了良好的治疗效果,同时在前列腺癌的科研方面也是成绩斐然,完成天津市卫生局科研课题《新辅助内分泌治疗时间对局部晚期前列腺癌疗效影响的研究》(编号09KZ59),经专家鉴定达到国内领先水平。

疾病预防

许多饮食因素可以使患前列腺癌的风险增高。多项研究显示,高脂饮食会刺激前列腺癌生长;相反,水果和蔬菜及低脂饮食可能有助于降低患前列腺癌的危险。这些健康食物包括大豆(豆腐和豆奶)、西红柿、石榴、绿茶、红葡萄、草莓、蓝莓、豌豆、西瓜、大蒜和柑橘等。

  1.保持合适的体重,保持体质指数(BMI)小于30,体质指数=体重(kg)/身高2(m2)。2.坚持体育锻炼,运动量应适当。3.选择以植物为主的饮食。4.不吸烟,不酗酒。5.限制脂肪的摄入,脂肪摄入量不超过总摄入热量的20%。6.不吃垃圾食品,饮食中尽量避免饱和脂肪。7.多食鱼类,因为鱼类富含有益的脂肪酸。8.每天食用水果和蔬菜,并限制糖和盐的摄入,既可预防癌症,又可保持心脏的健康。9.多食用富含纤维素的食物,每天至少30克。10.每天食用豆制品1~2次,可以是低脂豆奶、豆腐、豆类蛋白粉等。11.服用足够剂量的钙质和维生素D,以预防骨质疏松。  

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侯瑞鹏 副主任医师
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