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何强 三甲
何强 副主任医师
贵州省人民医院 介入科

主动脉夹层诊断与治疗

主动脉夹层(aortic dissection,AD)是指主动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜,形成的壁内血肿沿着主动脉长轴扩展,使中膜分离,造成了主动脉真假两腔分离的一种病理改变。
病 因
动脉粥样硬化
在50岁以上人群中多见,是国外导致主动脉夹层的首位病因。
囊性中层坏死或退行性变
多见于中青年男性,好发于主动脉根部,常伴有主动脉瓣关闭不全,是国内人群中导致主动脉夹层的首位病因。
创伤性动脉瘤
多见于加速伤、减速伤。
分型
Debakey分型
根据动脉夹层累及部位不同,可分为3型。
(1)Ⅰ型。原发破口位于升主动脉或主动脉弓部,夹层累及升主动脉、主动脉弓部、胸主动脉、腹主动脉大部或全部,少数可累及髂动脉。
(2)Ⅱ型。原发破口位于升主动脉,夹层累及升主动脉,少数可累及部分主动脉弓。
(3)Ⅲ型。原发破口位于左锁骨下动脉开口远端,根据夹层累及范围又分为Ⅲa和Ⅲb。Ⅲa型,夹层累及胸主动脉,Ⅲb型,夹层累及降主动脉、腹主动脉大部或全部,少数可累及髂动脉。
Standford分型
(1)Standford A型。夹层累及升主动脉,无论远端范围如何。
(2)Standford B型。夹层累及左锁骨下动脉开口以远的降主动脉。
临床表现
急性主动脉夹层
(1)疼痛。多为突发的剧烈疼痛,为持续性锐痛,如“刀割样”,难以忍受。患者烦躁不安,大汗淋漓。Debakey Ⅰ、Ⅱ型主动脉夹层起初表现为胸骨后区疼痛,继而出现颈部疼痛。Debakey Ⅲ型表现为胸背部疼痛,后向胸腰部转移。疼痛可因假腔血流重新破入主动脉腔(真腔)使假腔内压力下降,剥离停止而减轻。但有时可反复出现,提示夹层继续扩展。
(2)主动脉夹层破裂症状。升主动脉破裂时,由于血液进入心包腔而产生急性心包压塞,多数患者在几分钟内猝死。
(3)主动脉瓣关闭不全的症状。若夹层位于主动脉根部累及主动脉瓣而造成瓣膜完整性受损,亦可出现主动脉瓣关闭不全的症状。轻度关闭不全,可无症状或被疼痛掩盖;中度以上关闭不全,可出现心悸、气短等症状;严重者可有粉红色泡沫痰、不能平卧等急性左心衰竭症状。
(4)重要脏器供血障碍的症状。冠状动脉供血障碍时,可表现为心绞痛、心肌梗死,严重者可引起死亡。
(5)血压与脉搏。若出现血压下降应警惕夹层破裂的可能。主动脉夹层一个很重要的体征就是肢体间脉搏、血压存在差异,因此早期体检应注意四肢脉搏和血压的检查。
(6)心脏体征。心率较快,多数患者在胸骨左缘第2、3肋间,右缘第2肋间可闻2~3级收缩期杂音。
慢性主动脉夹层
除急性发作病史外,慢性主动脉夹层患者的临床表现以夹层部位主动脉增粗、压迫症状为主,如发音嘶哑、吞咽困难、呼吸困难、左侧肺部感染等。
治疗原则如下:控制血压到正常水平,以防止夹层的破裂;根治方法还是手术治疗,可分为主动脉瘤切除的开放手术和腔内隔绝微创治疗两种方法。目前随着腔内介入治疗的不断发展,越来越多的动脉瘤的治疗方法逐渐由开腹、开胸手术转向微创腔内介入手术。

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