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转载 肝衰竭诊治指南(2012 年版)摘录一

侯涛 副主任医师 武汉市医疗救治中心 肝病科
2016-03-20 767人已读
侯涛 副主任医师
武汉市医疗救治中心

    

肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群,病死率极高。根据国内外最新研究成果,中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组和中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组再次对我国的《肝衰竭诊疗指南》进行更新。

一、          肝衰竭的定义和病因

(一)  定义

肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害,导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿,出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。

(二)  病因

在我国引起肝衰竭的首要病因是肝炎病毒(主要是乙型肝炎病毒),其次是药物及肝毒性物质(如乙醇、化学制剂等)。在欧美国家,药物是引起急性、亚急性肝衰竭的主要原因;酒精性肝损害常引起慢性或慢加急性肝衰竭。儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病

(三)  发病机制

1.       宿主因素  2.   病毒因素 3. 毒素因素  4.  代谢因素

(四)   流行病学

我国肝衰竭的病因主要是 HBV 感染,这也是我国最常见的肝脏疾病死亡原因,临床表现以慢加急性肝衰竭为主,其次是药物及肝毒性物质(如乙醇、化学制剂等)导致的肝衰竭。在我国研究中,免疫抑制剂是 HBV 再激活的重要诱因之一,任 -HBV 血清学标志物阳性的感染者均可发生肝衰竭,为直接致病机制。大量病毒复制导致肝细胞营养耗竭;免疫麻痹(与免疫耐受完全不同)是损伤前提。武汉市金银潭医院肝病科侯涛

HBV 相关肝衰竭病情严重、并发症多、治疗困难、病死率高。发病人群以男性居多,女性较少,年龄则以青壮年为主,且呈上升趋势。这可能与男性更容易发生重型肝炎有关,也可能与饮酒因素有关。职业以农民、工人所占比例为最多,除农民所占人口比例较大外,可能与该人群的生活工作环境、生活方式、医疗条件以及文化水平较低而不能正确认识疾病,无法及时就诊从而贻误最佳治疗时机有关。在多种民族中,以汉族最多,少数民族较少。随着 HBV 相关肝衰竭的分型发展及其演变,在我国,急性肝衰竭和亚急性肝衰竭呈减少趋势(因抗病毒治疗有效阻断了 CHB 的重症化过程);慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭呈增加趋势(因现有的慢性肝病患者常因各种诱因发生急、慢性肝失代偿)。

二、         肝衰竭的分类和诊断

(一)   分类

根据病理组织学特征和病情发展速度,肝衰竭可分为四类:急性肝衰竭( acute liver failure ALF)、亚急性肝衰竭( subacute liver failure SALF)、慢加急性(亚急性)肝衰竭( acute-on-chronic liver failure ACLF)和慢性肝衰竭( chronicliver failure CLF)。分类见表 3

(二)   诊断

1.       临床诊断

肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析而确定。

 1)急性肝衰竭

急性起病, 2 周内出现度及以上肝性脑病(按度分类法划分)并有以下表现者:极度乏力,有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重?肖化道症状;短期内黄疸进行性加深;出血倾向明显,血浆凝血酶原活动度( PTA 40%(或 INR≥1.5),且排除其他原因;肝脏进行性缩小。

 2)亚急性肝衰竭

起病较急, 2 26 周出现以下表现者:极度乏力,有明显的消化道症状;黄疸迅速加深,血清总胆红素(TBil)大于正常值上限 10 倍或每日上升 17.1 μmol/L伴或不伴有肝性脑病;出血倾向明显, PTA≤40%(或 INR≥1.5)并排除其他原因者。

 3)慢加急性(亚急性)肝衰竭

在慢性肝病基础上,短期内发生急性或亚急性肝功能失代偿的临床症候群,表现为:极度乏力,有明显的消化道症状;黄疸迅速加深,血清 TBil 大于正常值上限 10 倍或每日上升 17.1 μmol/L出血倾向,PTA≤40%(或 INR≥1.5),并排除其他原因者;失代偿性腹水;伴或不伴有肝性脑病。

 4)慢性肝衰竭

肝硬化基础上,肝功能进行性减退和失代偿:血清 TBil 明显升高;白蛋白明显降低;出血倾向明显,PTA≤40%(或 INR≥1.5),并排除其他原因者;有腹水或门静脉高压等表现;肝性脑病。

(三)   分期

根据临床表现的严重程度,亚急性肝衰竭和慢加急性(亚急性)肝衰竭可分为早期、中期和晚期。

1.       早期

 1)有极度乏力,并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状;

 2)黄疸进行性加深(血清 TBil≥171 μmol/L 或每日上升 17.1μmol/L);

 3)有出血倾向, 30% PTA≤40%,(或 1.5 INR≤1.9);

 4)未出现肝性脑病或其他并发症。

2.       中期

在肝衰竭早期表现基础上,病情进一步发展,出现以下两条之一者:

 1)出现度以下肝性脑病和(或)明显腹水、感染;

 2)出血倾向明显(出血点或淤斑), 20% PTA≤30%,(或 1.9 INR≤2.6

3.       晚期

在肝衰竭中期表现基础上,病情进一步加重,有严重出血倾向(注射部位淤斑等), PTA≤20%,(或INR≥2.6),并出现以下四条之一者:肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染、度以上肝性脑病。

考虑到一旦发生肝衰竭治疗极其困难,病死率高,故对于出现以下肝衰竭前期临床特征的患者,须引起高度的重视,进行积极处理:

 1)极度乏力,并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状;

 2)黄疸升高( TBil≥51μmol/L,但 171 μmol/L),且每日上升 17.1μmol/L

 3)有出血倾向, 40% PTA≤50%(或 1.5 INR≤1.6)。

(一)   肝衰竭诊断格式

肝衰竭不是一个独立的临床疾病,而是一种功能性诊断。在临床实际应用中,完整的诊断应包括病因、临床类型及分期,建议按照以下格式书写,例如:

 1)药物性肝炎  急性肝衰竭

 2)病毒性肝炎,急性,戊型 亚急性肝衰竭(中期)

 3)病毒性肝炎,慢性,乙型  病毒性肝炎,急性,戊型  慢加急性(亚急性)肝衰竭(早期)

(二)   疗效判断

1.       主要疗效指标是生存率( 4 12 24  48 周生存率)。次要疗效指标包括:乏力、纳差、腹胀、尿少、出血倾向、肝性脑病、感染及腹水等临床症状和体征的改善;血液生化学检查示 TBil 下降, PTA INR)恢复正常,血清白蛋白改善。

2.       治愈率或好转率

 1)临床治愈标准:乏力、纳差、腹胀、尿少、出血倾向和肝性脑病等临床症状消失;黄疸消退,肝脏恢复正常大小;肝功能指标基本恢复正常; PTA  INR)恢复正常。急性、亚急性肝衰竭常以临床治愈率作为判断标准。

 2)临床好转标准:乏力、纳差、腹胀、出血倾向等临床症状明显好转,肝性脑病消失;黄疽、腹水等体征明显好转;肝功能指标明显好转( TBil 降至正常的 5 倍以下, PTA 40%  INR 1.6)。慢加急性、慢性肝衰竭以临床好转率作为判断标准。

(三)   预后评估

肝衰竭尚缺乏敏感、可靠的临床评估指标或体系。多因素预后评价模型如皇家医学院医院( King's College Hospital KCH)标准、终末期肝病模型( MELD)、序贯器官衰竭评估( sequential organ failure assessmentSOFA)、 Child pugh-Turcotte 评分( CTP)等,以及单因素指标如 TBil、凝血酶原时间( PT)、血肌酐、胆碱酯酶、血脂、血清钠等对肝衰竭预后评估有一定价值,可在临床参考应用。

一、         肝衰竭的治疗

目前肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段。原则上强调早期诊断、早期治疗,针对不同病因采取相应的病因治疗措施和综合治疗措施,并积极防治各种并发症。肝衰竭患者诊断明确后,应进行病情评估和重症监护治疗。有条件者早期进行人工肝治疗,视病情进展情况进行肝移植前准备。

(一)内科综合治疗

1. 一般支持治疗

 1)卧床休息,减少体力消耗,减轻肝脏负担。

 2)加强病情监测处理();建议完善 PTA/INR,血氨及血液生化的监测,动脉血乳酸,内毒素,嗜肝病毒标志物,铜蓝蛋白,自身免疫性肝病相关抗体检测,以及腹部 B 超(肝胆脾胰、腹水),胸部 X 线检查,心电图等相关检查。(

 3)推荐肠道内营养,包括高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食,提供每公斤体质量 35 40 kcal 总热量,肝性脑病患者需限制经肠道蛋白摄入,进食不足者,每日静脉补给足够的热量、液体和维生素();

 4)积极纠正低蛋白血症,补充白蛋白或新鲜血浆,并酌情补充凝血因子();

 5)进行血气监测,注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱,特别要注意纠正低钠、低氯、低镁、低钾血症();

 6)注意消毒隔离,加强口腔护理及肠道管理,预防医院感染发生()。

2. 病因治疗

肝衰竭病因对指导治疗及判断预后具有重要价值,包含发病原因及诱因两类。对其尚不明确者应积极寻找病因以期达到正确处理的目的。

 1)病毒性肝炎

对病毒性肝炎肝衰竭的病因学治疗,目前主要针对 HBV 感染所致的患者。对 HBV DNA 阳性的肝衰竭患者,不论其检测出的 HBV DNA 滴度高低,建议立即使用核苷(酸)类药物抗病毒治疗,应注意晚期肝衰竭患者因残存肝细胞过少、再生能力严重受损,抗病毒治疗似难以改善肝衰竭的结局。在我国上市的核苷(酸)类药物中,拉米夫定、恩替卡韦、替比夫定、阿德福韦酯等均可有效降低 HBV DNA 水平,降低肝衰竭患者的病死率。其中前三种更加强效快速,而阿德福韦酯则较为慢速,但对于高病毒载量且过去有过核苷(酸)类药耐药者,阿德福韦酯则为不可或缺的药物。今后,随着替诺福韦的上市,将可增加一种良好选择()。考虑到慢性 HBV 相关肝衰竭常为终生用药,应坚持足够的疗程,避免病情好转后过早停药导致复发;应注意后续治疗中病毒耐药变异,并作出及时处理。对免疫抑制剂所致 HBV 再激活者应以预防为主,放宽核苷(酸)类药物的适应证( HBV 血清学标志物阳性即可)。

甲型、戊型病毒性肝炎引起的急性肝衰竭,目前尚未证明病毒特异性治疗有效()。对确定或疑似疱疹病毒或水痘一带状疱疹病毒感染引发的急性肝衰竭患者,可使用阿昔洛韦( 5 10 mg/kg,每 8 小时静滴)治疗,并应考虑进行肝移植()。

 2)药物性肝损伤所致急性肝衰竭

应停用所有可疑的药物(),追溯过去 6 个月服用的处方药、中草药、非处方药、膳食补充剂的详细信息(包括服用、数量和最后一次服用的时间)()。尽可能确定非处方药的成分()。已有研究证明, N-乙酰半胱氨酸( NAC)对药物性肝损伤所致急性肝衰竭有益()。其中,确诊或疑似对乙酰氨基酚(APAP)过量引起的急性肝衰竭患者,如摄入 APAP  4h 之内,在给予 NAC 之前应先口服活性肽()。摄人大量 APAP 的患者,血清药物浓度或转氨酶升高提示即将或已经发生了肝损伤,应立即给予 NAC -1)。怀疑 APAP 中毒的急性肝衰竭患者也可应用 NAC)。必要时给予人工肝吸附治疗。对于非 APAP 引起的急性肝衰竭患者,应用 NAC 亦可改善结局。

 3)确诊或疑似毒蕈中毒的急性肝衰竭患者,可考虑应用青霉素 G 和水飞蓟素()。

 4)妊娠急性脂肪肝 /HELLP 综合征所导致的肝衰竭建议立即终止妊娠,如果终止妊娠后病情仍继续进展,须考虑人工肝和肝移植治疗。(

3. 其他治疗

 1)肾上腺皮质激素在肝衰竭中的使用

目前对于肾上腺皮质激素在肝衰竭治疗中的应用尚存在不同意见。非病毒感染性肝衰竭,如自身免疫性肝炎是其适应证,可考虑使用泼尼松, 40 60 mg/d)。其他原因所致肝衰竭前期或早期,若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者,也可酌情使用()。

 2)促肝细胞生长治疗

为减少肝细胞坏死,促进肝细胞再生,可酌情使用促肝细胞生长素和前列腺素 E1 PEG1)脂质体等药物(),但疗效尚需进一步确定。

 3)微生态调节治疗

肝衰竭患者存在肠道微生态失衡,肠道益生菌减少,肠道有害菌增加,而应用肠道微生态制剂可改善肝衰竭患者预后。根据这一原理,可应用肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇,以减少肠道细菌易位或降低内毒素血症及肝性脑病的发生(








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侯涛 副主任医师

武汉市医疗救治中心 肝病科

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