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转载 肝衰竭诊治指南(2012 年版)摘录二

侯涛 副主任医师 武汉市医疗救治中心 肝病科
2016-03-20 270人已读
侯涛 副主任医师
武汉市医疗救治中心

4. 防治并发症

 1)脑水肿武汉市金银潭医院肝病科侯涛

有颅内压增高者,给予甘露醇 0.5 1.0g/kg -2);②襻利尿剂,一般选用呋塞米,可与渗透性脱水剂交替使用();③人工肝支持治疗();④不推荐肾上腺皮质激素用于控制颅内高压();⑤急性肝衰竭患者使用低温疗法可防止脑水肿,降低颅内压()。

 2)肝性脑病

去除诱因,如严重感染、出血及电解质紊乱等();②限制蛋白饮食();③应用乳果糖或拉克替醇,口服或高位灌肠,可酸化肠道,促进氨的排出,调节微生态,减少肠源性毒素吸收();④视患者的电解质和酸碱平衡情况酌情选用精氨酸、鸟氨酸 - 门冬氨酸等降氨药物();⑤对慢性肝衰竭或慢加急性肝衰竭患者可酌情使用支链氨基酸或支链氨基酸与精氨酸混合制剂以纠正氨基酸失衡();⑥对度以上的肝性脑病建议气管插管();⑦抽搐患者可酌情使用半衰期短的苯妥英或苯二氮卓类镇静药物,但不推荐预防用药();⑧人工肝支持治疗()。

 3)合并细菌或真菌感染

推荐常规进行血液和其他体液的病原学检测();②除了慢性肝衰竭时可酌情口服喹诺酮类作为肠道感染的预防以外,一般不推荐常规预防性使用抗菌药物();③一旦出现感染,应首先根据经验选择抗菌药物,并及时根据培养及药敏试验结果调整用药( -2)。使用强效或联合抗菌药物、激素等治疗时,应同时注意防治真菌二重感染()。

 4)低钠血症及顽固性腹水

低钠血症是失代偿肝硬化的常见并发症,而低钠血症、顽固性腹水与急性肾损伤等并发症常见相互关联及连续发展。从源头上处理低钠血症是预防后续并发症的关键措施。水钠潴留所致稀释性低钠血症是其常见原因,而现有的利尿剂均导致血钠排出,且临床上传统的补钠方法不仅疗效不佳,反而易导致脑桥髓鞘溶解症。托伐普坦( tolvaptan)作为精氨酸加压素 V2 受体阻滞剂,可通过选择性阻断集合管主细胞 V2 受体,促进自由水的排泄,已成为治疗低钠血症及顽固性腹水的新途径。

 5)急性肾损伤及肝肾综合征

保持有效循环血容量,低血压初始治疗建议静脉输注生理盐水();②顽固性低血容量性低血压患者可使用系统性血管活性药物,如特利加压素或去甲肾上腺素加白蛋白静脉输注,但在有颅内高压的严重脑病患者中应谨慎使用,以免因脑血流量增加而加重脑水肿( -1);③保持平均动脉压≥ 75 mmHg);④限制液体入量, 24 h 总入量不超过尿量加 500 700 ml);⑤人工肝支持治疗()。

 6)出血

推荐常规预防性使用 H2 受体阻滞剂或质子泵抑制剂()。②对门静脉高压性出血患者,为降低门静脉压力,首选生长抑素类似物,也可使用垂体后叶素(或联合应用硝酸酯类药物)();食管胃底静脉曲张所致出血者可用三腔二囊管压迫止血;或行内镜下硬化剂注射或套扎治疗止血;可行介入治疗,如 TIPS)。③对显著凝血障碍患者,可给予新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等补充凝血因子,血小板显著减少者可输注血小板();对弥漫性血管内凝血( DIC)者可酌情给予小剂量低分子肝素或普通肝素,对有纤溶亢进证据者可应用氨甲环酸或止血芳酸等抗纤溶药物()。④肝衰竭患者常合并维生素 K 缺乏,故推荐常规使用维生素 K 5 10 mg)()。

 7)肝肺综合征

PaO2 80 mmHg 时应给予氧疗,通过鼻导管或面罩给予低流量氧( 2 4 L/min),对于氧气需要量增加的患者,可行加压面罩给氧或者行气管插管后上同步呼吸机()。

(二)人工肝支持治疗

1. 治疗机制和方法

人工肝支持系统是治疗肝衰竭有效的方法之一,其治疗机制是基于肝细胞的强大再生能力,通过一个体外的机械、理化和生物装置,清除各种有害物质,补充必需物质,改善内环境,暂时替代衰竭肝脏的部分功能,为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植。

人工肝支持系统分为非生物型、生物型和混合型三种。非生物型人工肝已在临床广泛应用并被证明确有一定疗效( -2)。在临床实践中,血液净化常用方法有血浆置换( plasma exchange PE)、血液 / 血浆灌流(hemoperfusion HP  plasma perfusion PP)、血液滤过( hemofiltration HF)、血浆胆红素吸附( plasma bilirubin absorption PBA)、连续性血液透析滤过( continuous hemodiafiltration CHDF)等,我国学者创建了新一代个体化的非生物型人工肝支持系统: PE(血浆置换)、 PEF(血浆置换联合持续血液滤过)、 PED(血浆滤过透析 plasma diafiltration)、 PEAF(血浆置换联合体外血浆吸附和血液滤过)。上述技术针对不同病因、不同病情、不同分期的肝衰竭患者均有较显著疗效,统称为李氏人工肝系统 Li's Artificial Liver System Li-ALS)。临床上应根据患者的具体情况合理选择不同方法进行个体化治疗:在药物和毒物相关性的肝衰竭应用PBA/PEF/PED/PEAF 治疗,在严重感染所致的肝衰竭应用 PEF 治疗,在病毒性肝炎肝衰竭早期应用 PE 治疗,在病毒性肝炎肝衰竭中期应用 PEF  PAEF 治疗,伴有脑水肿或肾衰竭时,可选用 PEF  PED 治疗;伴有水电解质紊乱时,可选用 PED  PEF 治疗,对伴有显著淤胆症状者可用 PBA。其他原因所致肝衰竭治疗亦可参照应用该系统进行治疗。应注意人工肝支持系统治疗操作的规范化。

生物型及混合生物型人工肝支持系统不仅具有解毒功能,而且还具备部分合成和代谢功能,是人工肝发展的方向。国内外生物型 / 混合型人工肝尚处于临床试验阶段,部分系统完成了 期临床试验并证明了其对部分肝衰竭患者的有效性。现在生物型 / 混合型人工肝研究的方向是确认其生物安全性,同时提高疗效,在此基础上扩大临床试验的规模进行验证。干细胞治疗肝衰竭是具有应用前景的研究方向,但其机制仍未阐明。虽然干细胞治疗在动物实验中获得了较好疗效,但在临床应用中尚缺乏足够的经验及证据。

2. 适应证(

 1)各种原因引起的肝衰竭早、中期, INR  1.5 2.5 之间和血小板> 50×109/L 的患者为宜;晚期肝衰竭患者亦可进行治疗,但并发症多见,治疗风险大,临床医生应评估风险及利益后作出治疗决定;未达到肝衰竭诊断标准,但有肝衰竭倾向者,亦可考虑早期干预。

 2)晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期的患者。

3. 相对禁忌证(

 1)严重活动性出血或并发 DIC 者。

 2)对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过敏者。

 3)循环功能衰竭者。

 4)心脑梗死非稳定期者。

 5)妊娠晚期。

4. 并发症(

人工肝支持系统治疗的并发症有出血、凝血、低血压、继发感染、过敏反应、低血钙、失衡综合征等,需要在人工肝支持系统治疗前充分评估并预防并发症的发生,在人工肝支持系统治疗中和治疗后要严密观察并发症,随着人工肝技术的发展,并发症发生率将进一步下降。

(三)肝移植

肝移植是治疗中晚期肝衰竭最有效的挽救性治疗手段( -3)。当前可用的预后评分系统有 MELD 等对终末期肝病的预测价值较高,但对急性肝衰竭意义有限,因此,不建议完全依赖这些模型选择肝移植候选人()。

1. 适应证

 1)各种原因所致的中晚期肝衰竭,经积极内科综合治疗和(或)人工肝治疗疗效欠佳,不能通过上述方法好转或恢复者;

 2)各种类型的终末期肝硬化

2. 禁忌证

 1)绝对禁忌证

难以控制的感染,包括肺部感染、脓毒血症、腹腔感染、颅内感染、活动性结核病;②肝外合并难以根治的恶性肿瘤;③合并心、脑、肺、肾等重要脏器的器质性病变,需要基本生命支持,包括重度心功能不全、颅内出血、脑死亡、肾功能不全行肾脏替代治疗时间大于 1 个月;④获得性人类免疫缺陷综合征病毒( HIV)感染;⑤难以戒除的酗酒或吸毒;⑥难以控制的精神疾病。

 2)相对禁忌证

年龄大于 65 岁;②合并心、脑、肺、肾等重要脏器功能性病变;③肝脏恶性肿瘤伴门静脉主干癌栓形成;④广泛门静脉血栓形成、门静脉海绵样变等导致无法找到合适的门静脉流人道者。

3. 移植肝再感染肝炎病毒的预防和治疗

 1 HBV 再感染

肝移植术后 HBV 再感染的预防方案是术前即开始使用核苷(酸)类药物;术中和术后长期应用高效价乙型肝炎免疫球蛋白,并联合核苷(酸)类药物长期治疗,包括拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定、替诺福韦酯等。近年发现对成功预防术后 HBV 再感染者可单用核苷(酸)类药物治疗,且部分患者通过接种乙型肝炎疫苗获得持久性抗体(抗 -HBs)。

 2 HCV 再感染

目前对于 HCV 感染患者肝移植术后肝炎复发,建议肝移植术前开始进行 α干扰素及利巴韦林联合抗病毒治疗,以降低术后再感染率,但相应的严重药物相关不良事件发生概率增高。术后是否需要进行抗病毒药物预防,尚无定论()。小分子物质如蛋白酶抑制剂的上市(目前仅限于欧美等国)为其提供了新的选择,但仍待研究证实。

(专家组名单:李兰娟,段钟平,王宇明,黄建荣,贾继东,王贵强,缪晓辉,郭利民,谭德明,孟庆华,甘建和,高志良,张伦理,何金秋,陈士俊,尚佳,宁琴,谭德明,罗光汉,林锋,张大志,冯萍,程明亮,陈成伟,周新民,顾玉海,张跃新,陈红,李葳,阎如义,袁桂玉,于岩岩,辛绍杰,曹武奎,乌云,赵龙风,侯金林,赵连三,唐红,甄真,刘沛,王峰,王凯,李用国,谢青,施光峰,赵伟,李旭,潘晨,杨芊)

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侯涛 副主任医师

武汉市医疗救治中心 肝病科

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