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侯涛 副主任医师 武汉市医疗救治中心 肝病科

肝硬化腹水的诊治

侯涛 副主任医师 武汉市医疗救治中心 肝病科
发表于2018-01-29
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     肝硬化(hepatic cirrhosis)是各种慢性肝病发展的晚期阶段,病理上以肝脏弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成为特征。临床上,起病隐匿,病程发展缓慢,晚期以肝功能失代偿和门静脉高压为主要表现,常出现多种严重并发症,死亡率高。肝硬化有8大并发症,分别是食管胃底静脉曲张破裂出血、感染、肝性脑病、电解质和酸碱平衡紊乱、原发性肝细胞癌、肝肾综合征(HRS)、肝肺综合征(HPS)、门静脉血栓形成,而腹水是失代偿期肝硬化最常见表现,而非并发症武汉市金银潭医院肝病科侯涛

腹水在《诊断学》的病因上属于水肿性疾病的范畴,既是一个症状也是临床上的一个重要体征。“腹水”其实是老百姓的通俗说法,其正规的医学术语是“腹腔积液”,腹水虽然常见于肝硬化(约占80%),但其病因不仅仅是肝硬化,常见的病因有:心血管疾病如慢性充血性心力衰竭、心包炎等;腹膜恶性肿瘤、结核性腹膜炎、慢性肾脏疾病(如肾病综合征)等;营养不良、结缔组织病等等。

肝硬化腹水形成是门静脉高压和肝功能减退共同作用的结果,是肝硬化肝功能失代偿时最突出的临床表现。其发生机制主要有以下方面:1.门静脉高压:门静脉高压时,肝窦内压力升高,大量组织液会渗透到disse间隙,当超过胸导管的引流能力时,淋巴液直接漏入腹腔而形成腹水。因此肝硬化时的腹水,其性质大部分是“漏出液”。2.血浆胶体渗透压下降:肝硬化时由于肝细胞坏死及再生同时混杂存在,肝脏合成白蛋白能力下降而发生低蛋白血症,导致血浆胶体渗透压下降,导致血管内液体进入组织间隙,流入腹腔可形成腹水。3.有效血容量不足:肝硬化时由于门静脉压力过高,造成内脏动脉扩张,大量血液滞留于扩张的血管内,导致有效循环血容量下降,从而激活了肾素-血管紧张素-醛固酮系统,导致肾小球滤过率下降,水钠重吸收增加,发生“水钠潴留”。从上诉发病机制可简单的概括为3条,门脉高压、血浆胶体渗透压下降、有效循环血量不足是导致腹水的决定性因素,因此,任何可以引起这3种情况出现的病因或疾病都可导致腹水的产生。

消除腹水不能仅仅依靠“抽”,因为腹水并不是蓄水池中的水,总有抽干的时候。首先要针对病因治疗,如因为肝细胞坏死、门脉高压导致的需要积极护肝,使用降低门静脉压力的药物,其次才是考虑使用利尿剂、限钠限水限盐等措施。许多基层医院对消腹水的方法是单纯“抽”,其实是错误的。抽腹水,又称“腹腔穿刺放液”,其目的是1.抽取腹腔积液进行各种化验,以便寻找病因,协助临床诊断;2.对大量腹水造成的严重胸闷、气促、少尿等症状,当患者难以忍受时,适当抽放腹水可以缓解症状,一般每次放液不超过3000~6000ml3.通过腹腔内注射药物协助诊治疾病。

肝硬化的病理基础是有门静脉高压,门静脉高压易出现腹水,常为“漏出液”,由于人体肠道内有正常菌群,即一般情况下不会引起人致病,在免疫力极度低下或寄生于肠道部位的细菌发生“移位”就会致病。大量腹水时,腹腔内压力过高,为了缓解这个压力,肠道内肠系膜毛细血管会扩张,而正常状况时肠道内是由正常菌群的,此时由于毛细血管扩张,导致正常细菌寄居部位发生改变,渗透入腹腔、胆道等邻近组织引起自发性细菌性腹膜炎(SBP)。早在1964年,Conn等首先提出SBP这一病名后,人们越来越认识到SBP是肝硬化腹水患者的重要并发症之一,70年代其发生率为7.2%80年代为15%,因此,要非常重视对SBP的诊治。

诊断腹水可以采用2个方法,即通过叩诊腹部及通过B超探查,一般腹腔内游离腹水在1000ml以上时即可扣出移动性浊音,反过来说:当医生体检发现移动性浊音阳性时,患者的腹水量至少是1000mlB超探查发现腹部存在液性暗区,如果患者有极微量的腹水,例如仅仅积聚于髂窝部位,通过B超探查或MRI都可以发现,因此影像学检查是诊断有无腹水的重要手段。需要引起高度重视的是:由于医疗检验设备的发达,而导致医生过度依赖仪器检查,忽略了检体诊断的重要性,甚至基层医院的医生不会叩诊移动性浊音。由于B超探查腹水会受到患者腹部脂肪含量多少等因素的影响,因此对于腹水量的判断需要综合考虑叩诊及仪器检查的结果。

治疗方法

1.病因治疗这是治疗任何疾病的前提,如果因为血吸虫肝硬化引起的需要积极治疗血吸虫,因为乙肝、丙肝病毒感染引起的需要积极抗病毒;

2.饮食调理需要提高到相当重要的地位,由于肝硬化时门静脉压力升高,导致食管胃底静脉曲张,因此,饮食需要注意不要太烫;又由于肝硬化时白蛋白合成能力不足,需要高蛋白饮食,但需要注意适量,否则过量的高蛋白不能被肝细胞分解,代谢后会产生大量的氨,反而造成“氨中毒”诱发肝昏迷的发生。

3.注意保持大便通畅肝硬化腹水时,由于腹腔内压力升高,肠道会受到腹水的挤压,患者长久卧床等因素导致肠蠕动缓慢,久之可能导致便秘便秘的结果是导致内毒素不能有效清除,这样有可能诱发肝昏迷。可以考虑采用口服乳果糖、灌肠等措施尽量保证大便通畅。

4.提高血浆白蛋白水平 如适量摄入高蛋白饮食,静脉输注人血白蛋白注射液及血浆等。还有核糖核酸注射剂,因是合成白蛋白的“前体物质”,具有升高白蛋白的功效,可以考虑静脉或皮下注射。临床观察,采用30mg6mg/支)静脉滴注,疗程1个月,可以有效提高血浆中白蛋白水平,但该药价格昂贵,需要有一定的经济能力作保障。

5.关于利尿剂的使用 利尿剂及脱水剂的主要作用是通过改善肾小球滤过率,减少肾小管对水的重吸收和分泌而实现利尿作用,可分为强效利尿剂(如呋塞米等)中效利尿剂(如双氢克尿噻等)弱效利尿剂(如螺内酯、氨苯蝶啶等)。由于肝硬化腹水是多因素导致的结果,因此靠单纯利尿剂的作用不可能完全治愈腹水,过度使用利尿剂反而会增加肾损害和诱发电解质紊乱、肝肾综合征、肝性脑病等严重并发症的风险!根据其药理机制,可以考虑强效与中效结合,如呋塞米+螺内酯;螺内酯+双氢克尿噻等;由于门脉高压是腹水产生的一个重要机制,可以考虑利尿剂合用降门脉压药物,如螺内酯+垂体后叶素;螺内酯+普萘洛尔(心得安)等,需要注意心得安是β受体阻滞剂,具有减慢心率的作用,如果与螺内酯合用,需要注意监测心率,当心率过慢时(如低于50次左右)需要考虑及时停药。使用利尿剂时还需注意:用药期间密切监测电解质、肾功能;当患者尿量逐渐增多,腹水逐渐减少时,需要及时调整使用方案,必要时减量或停药。

6.顽固性难治性腹水的治疗:根据美国肝病学会《成人肝硬化腹水诊疗指南》,顽固性腹水指在严格限钠、限水及充分使用利尿剂后,经过3周正规治疗无明显疗效者。方法是:①无论是门诊还是住院的首次发生腹水的患者均应进行腹腔穿刺以明确腹水的性质②对腹水的首次实验室检查项目包括腹水细胞计数和分类,腹水总蛋白含量以及血清-腹水白蛋白梯度③对怀疑有腹水感染者,推荐在抗菌素治疗前将腹水接种于血培养瓶内做细菌培养,然后根据细菌培养结果选择有效抗菌素④除非患者血钠低于120~125mmol/L,否则不应限制液体的摄入量⑤对张力性腹水,应做治疗性腹腔穿刺放液 ⑥对利尿剂敏感的患者,先建议限制钠盐饮食和口服利尿剂,其次是序贯性大量腹腔放液 ⑦对于难治性腹水,可以持续大量放液,优先考虑肝移植⑧腹腔经颈静脉内门体分流手术,但有诱发肝昏迷的风险⑨对于不适合进行腹穿、肝移植的患者,可由有经验的外科医生进行腹腔静脉分流术 ⑩有肝肾综合征并发症的患者可考虑静脉输注白蛋白联合血管活性药物(如奥曲肽、多巴胺等)治疗。由于腹水感染的病原菌多为厌氧菌,国内有人研究认为:采用甲硝唑加热“热灌注”于腹腔内可获得较好效果。此外,腹水浓缩自体回输术也有较好的效果。

肝硬化腹水不是一个单纯的疾病,除了上述治疗方案外,积极针对原发病因的病因学治疗,治疗过程中的饮食调理,足够的经济保障,医患双方的密切配合等诸多因素都是能否最终达到临床治愈的决定性因素。

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