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怀德 三甲
怀德 主任医师
淮安市第二人民医院 耳鼻喉科

修正性内镜微创手术为主治疗复发性鼻腔、鼻窦疾病策略 怀 德1 程 雷2 徐 敏3

鼻腔、鼻窦慢性疾病由于鼻内镜微创技术的广泛应用,疗效得到很大提高,绝大部分病例甚至得到治愈。但是由于内镜手术技巧的差异、患者鼻腔鼻窦局部因素和全身因素等等原因,导致一部分病例复发。修正性内镜微创手术主要是针对内镜鼻腔、鼻窦手术或传统手术失败后的再次手术或多次手术。我们结合临床实践,对修正性内镜微创手术为主治疗复发性鼻腔、鼻窦疾病策略进行总结如下。淮安市第二人民医院耳鼻喉科怀德

一.          导致复发的主要原因分析

1. 局部因素

1.1           鼻窦黏液循环的存在及自然窦口处理不到位 

实践证明,即使术中上颌窦开窗口(经下鼻道或中鼻道)宽大通畅,如果自然口未与上颌窦开窗口连通,黏液纤毛清除方向仍朝向自然口,就会存在着黏液持续循环,导致病变不能彻底清除。上颌窦自然口和副孔之间偶尔也会存在黏液循环现像。

1.2           中鼻甲处理不到位及鼻腔粘连的存在  

   通过随访观察到,导致复发最常见原因是以前手术中对中鼻甲处理不到位以及鼻腔粘连的存在。由于对中鼻甲本身病变(息肉等)或解剖畸形(反向或过长等)进行了不恰当的处理,甚至彻底切除,天然屏障作用消失,导致术腔粘连、闭塞。术后对中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连没有及时松解到位也是重要原因。

1.3           鼻窦病灶的残留

由于手术技巧的问题,前筛残留病灶的存在,导致额窦口阻塞,也是内镜手术失败原因之一;额隐窝处理不到位,额窦引流受阻,也易残留病灶,导致手术失败;同样由于误把后筛开放当成蝶窦开放了,实际蝶窦病灶并未祛除导致失败。

1.4           鼻中隔偏曲的存在

  鼻中隔偏曲与CRS发病的相关性已人所共知,尤其高位的偏曲如得不到有效处理,肯定影响鼻腔、鼻窦通气引流,进而内镜手术后术腔愈合时间延长,更易引起粘连等并发症。

1.5           复发性鼻息肉

无论鼻息肉的再发,还是在原有迁延炎症基础上息肉的增生,都会导致窦口阻塞,造成鼻腔、鼻窦通气引流及黏液纤毛清除系统功能障碍,最终手术失败。

2. 全身因素

2.1 免疫功能异常的存在

如变态反应因素的持续存在,再加上部分患者合并哮喘,进而影响到黏液纤毛清除系统功能,也是愈合不良的重要原因之一。其他如免疫功能异常(免疫球蛋白异常、T细胞亚群异常),另外AIDS病合并鼻窦炎者,手术效果也不理想。

2.2 某些先天性遗传性基本的存在

   如不动纤毛综合症、囊性纤维病等的合并存在,导致手术失败[1]

3.       依从性太差

病人由于这样那样的原因不能坚持严格按照医嘱正规随访、换药,尤其术后10-14周内是关键,粘连、囊泡、水肿等不能及时得到处理,就会导致再发。

二.   术前主要处理策略

相当一部分医生和病人对术前准备期认识不足,病人因素可能更多些。在这一阶段(7天左右),主要目标就是为顺利手术创造条件,尤其对修正性手术病人显得更为重要。实践证明,术前病人如果能够适当地控制局部炎症和变态反应造成的鼻腔、鼻窦黏膜充血、水肿,将有效地减少术中出血,使病变能够彻底清除,手术更加精细,同时减少并发症。具体做法有如下方面。

1.把握好修正性手术的适应症

病人手术后症状不缓解或加重,内镜检查术腔有明显增生的息肉、窦口狭窄甚至闭塞、以及感染等,同时CT扫描提示病变残留,经积极保守治疗无效,则考虑再次修正手术。

2.药物准备(注意禁忌症)

2.1全身抗生素:我们通常选择头孢类或大环内脂类常规口服,适用于所有病人。

2.2局部糖皮质激素:有强效抗炎抗水肿作用,适用于所有病人。如果患者有明确的变应性因素存在,还要给予全身激素(强的松等)或术后至少2个月以上的全身抗组胺药物。

2.3黏液促排剂:通常选用吉若通口服。适用于所有病人。

2.4局部收敛剂:盐酸羟甲锉林喷鼻,每日2次,适用于所有病人[2]

3.必须强调鼻窦CT扫描在修正性手术中的作用

前期无论内镜或传统手术都可导致结构改变、疤痕或纤维化,常规X线平片不能准确提示复发病变程度和范围。许多研究业已证明CT可精确显示鼻窦的病变,尽管在CT影像上并不能区分纤维化和增生,但确能提供明确的病变部位和范围,更能提供既往手术失败的部位和二次拟手术处理的部位,尤其以往手术或病变造成的一些损伤(如眶纸板),通过CT可以做到心中有数。再手术的范围应该局限在CT提示的复发区域,应避免大范围的手术。CT是复发性慢性鼻窦炎诊治不可缺少的影像学手段,对修正性手术意义极其重要[1]

4. 注意鼻腔冲洗的重要性 

近年来的研究表明,高渗盐水较生理盐水冲洗鼻腔效果更好。温生理盐水对术后鼻腔分泌物的清理,鼻腔的湿化,改善鼻、鼻窦通气引流起着重要作用,但生理盐水没有抗感染及抗变态反应等作用。所以单用生理盐水冲洗鼻腔还存在一些缺陷。近年来,各种文献报道采用各种各样含有药物的冲洗剂进行术腔冲洗,取得一定疗效。临床实践证明,无论术前、术后应用鼻腔冲洗均有较好的辅助治疗作用。

5.选择好麻醉方法 

根据病人的综合情况(有无基础疾病、心理、经济条件等等方面)来选择麻醉方式。一般对再次修正性手术病人条件允许下,最好选择气管插管控制性低压全麻为妥,只有局限于鼻腔的病变同时病人能够耐受可以选择局部麻醉。麻醉方式选择不当导致手术不能坚持下来的病例也时有发生。

6.切实做好医患沟通

 向病人及家属详细介绍病情、手术目的和基本过程、预期疗效、可能出现的意外及应对方式,手术后长期随访和不间断地综合治疗的必要性。尤其预期疗效要留有余地,哪些症状能通过再次手术解决,哪些不能都要有数,另外就是病人依从性问题。临床经验证明,相当一部分医患纠纷就是医患沟通不到位造成的[4]

三.  手术中主要策略

修正性再次手术必须把握四项基本原则:一是把握好再次手术的关键定位标志;二是彻底清除残留病灶和复发息肉;三是确保鼻窦开口充分开放和扩大,保证充分的通畅引流。四是尽可能用微创方法(电动吸切器的应用等)处理病变,尽量不扩大手术范围

1. 把握好再次手术的关键定位标志

再手术的关键是确认术中解剖参考标志,由于以往手术导致部分定位标志被破坏甚至缺如(中鼻甲),这给再次手术带来了很大困难。我们的临床实践是六点定位法,有六个解剖参考标志点可供手术中应用,准确的定位是再手术成功的可靠保证,并减少并发症。这些标志点是术中常见且易于寻找的。

1.1          中鼻道前穹隆(前弓) 第一个定位点是前弓,实际就是中鼻道前穹隆,位于泪骨后上和中鼻甲前上附着缘之间。即使一部分病人由于粗暴手术把中鼻甲全部切除,该骨性弓也是始终存在的,它是筛窦的前界和入口,把握这一点,避免向内进入筛板的外侧板;向外,始终沿眶纸板操作,可避免穿透筛顶入颅的危险。手术时必须找到前弓,才能进入筛窦、额窦等进行操作。

1.2          上颌窦开窗口(上颌窦口) 临床实践中发现,即使中鼻道上颌窦开窗口通畅宽大,一部分病例仍然有持续存在的鼻窦炎症,内镜检查发现筛漏斗残留或钩突残余,以上残留病变疤痕化可阻塞上颌窦自然口区。术中可有二种定位法。一种试压后囟区,以出现气泡的地方为中心进行开放,可扩大上颌窦口;第二种,后囟是一层软而活动的膜,位于下鼻甲的上方,也容易定位。进入后将上颌窦开窗口充分扩大,必须包括自然口。上颌窦口在内镜手术中定位是最有意义的标志之一,它的位置肯定是恒定不变的,它对于鼻腔外侧壁(矢状平面的最外界)有重要的参考作用。

1.3          眶纸板  仔细阅读再次手术前的鼻窦CT扫描可辨认清楚由于以往手术或病变造成的纸板损伤。上颌窦开窗口的上方即为眶纸板,沿眶底壁向内可寻找到。镜下观眶纸板为一平骨板,由于眶脂肪在其后方的原因导致颜色微黄。

1.4          眶下嵴  眶纸板在其下部的上颌窦开窗口和上方的纸板之间形成的骨性隆起即为“眶下嵴”。 镜下观后筛位于眶下嵴的上方,蝶窦位于其下方。因此手术中眶下嵴和开窗口本身也可使术者确认是进入了后筛,还是蝶窦,为一极其实用的解剖参考定位标志。

1.5          后鼻孔弓  内镜手术中,后鼻孔弓的辨认对蝶窦前壁的定位,尤其在修正性手术或蝶筛隐窝病变广泛,难以找到蝶窦自然口时特别有用。将蝶窦前面的黏膜局部电凝或向下咬除,处理好蝶腭动脉分支。经近中隔、弓上1cm处用直钳咬开,进入蝶窦,注意蝶窦内下部分是进入的安全部位。开放范围必须包括蝶窦自然窦口,避免黏液的再循环。

1.6          蝶窦顶壁与蝶窦口  蝶窦和筛窦之顶壁是延续一致的,这一点从矢状位影像上看很清楚。蝶窦口依据后鼻孔弓可找到,有时,上鼻甲残留对定位蝶窦口有很大帮助,内镜下看上鼻甲内侧偏下一般即为蝶窦口,确认蝶窦口后开放蝶窦,可准确辨认蝶窦顶壁。蝶窦口可提示鼻窦的最深部位,位置也是恒定不变的,也是内镜手术中最有定位意义的标志之一[1]

2.       处理好再手术的焦点问题

2.1           中、下鼻甲的处理  中鼻甲疤痕粘连阻塞中鼻道,可对其行部分切除,由于中鼻甲在维持鼻腔、鼻窦生理功能中有着重要作用,因此不能常规切除,需要全部切除很少见。如果中鼻甲病变(泡状、息肉样变、反向偏曲等)妨碍引流时,可部分切除或修剪。中鼻甲处理就是以保持中鼻道和嗅沟的引流通畅为掌握尺度。如中鼻道上颌窦开窗口存在,则需检查其是否与自然口贯通,如没有,则必须在内镜下将两口连通。下鼻甲的处理多用微创方法,如下鼻甲骨折外移术或黏膜下切除减容术、部分切除术等。下鼻甲比较小的情况少见,中鼻道与下鼻道上颌窦开窗口之间形成黏液循环,此时可以进行上颌窦内侧壁的部分切除,将中、下鼻道窗口贯通。

2.2           虽经下鼻道开窗后,仍然存在上颌窦炎的关键就是上颌窦自然口的阻塞,修正手术必须进行充分的中鼻道上颌窦开窗术。残余的钩突疤痕必然阻塞上颌窦自然口,内镜下必须彻底清除,同时保证自然口和开窗口连通。如果发现上颌窦开窗口与自然口之间存在黏液循环时,同样处理。

2.3           对行传统柯-陆氏术后并未缓解的患者,考虑是上颌窦自然口区的残留呼吸道上皮的作用,如水肿、息肉增生导致窦口阻塞,则需要行中鼻道上颌窦开窗术。对所有异常都排除及经过对致病菌敏感的抗生素治疗后的病例,可以考虑柯-陆氏径路切除所有上颌窦黏膜,同时,在内镜下经柯-陆氏径路行中鼻道上颌窦开窗术。

2.4           鼻中隔偏曲的修正手术  鼻中隔偏曲需要再次手术,一般见于以往手术不彻底或受发育影响再次形成偏曲。我们的经验以做局限性矫正切除为主,哪里偏曲影响通气引流就处理哪里,切口随偏曲部位而变,可不缝合,保持边缘对齐填塞后一般都能愈合。另注意在偏曲一侧多填塞一些,必要时用涂布红霉素软膏的高膨海绵再次填塞以保证矫正效果[5]

四.术后主要处理策略

手术后必须把握综合性治疗原则[6],就是以下几点:以局部治疗为主,全身治疗为辅;术腔清理和局部用药治疗同等重要;进行及时和规范的随访才能保证疗效。

1.         术腔冲洗 拔除填塞后,用加用抗菌素和激素的生理盐水每日冲洗一次。有条件的可用高渗盐水。

2.         术腔换药  术后7天内应每日在额镜照明下清理术腔的痂皮、血块,吸除粘稠分泌物。内镜下的清理和换药,第一次可以是术后7-10天,第1、2阶段[3]的内镜下换药周期可以是10天至三周不等,主要以当时的内镜下复查所见病情而定,过于频繁地内镜下清理反而易造成新的损伤机会。我们非常强调内镜下换药技术操作[2],应注意保护创面的新生上皮,主要以清除血痂、涕痂,吸除粘稠的分泌物为目的,对于一些囊泡、水肿,不要钳取,仅将其吸破,排出积液即可;对于肉芽、小息肉可用山东德州新方向医疗器械有限公司生产的普通换药型切吸刀处理,切忌将其完全咬除露出骨面;另外就是鼻腔粘连的处理,尤其中鼻甲外移或内移导致的粘连,必要时局部放置高膨海海绵或锡箔片以分开粘连。我们专门设计了内镜术后保健手册发放给患者,明确告知何时应该来换药,且每次换药情况均有记录,很受患者欢迎,同时患者内镜手术或修正性手术的有效率也大大提高了。

3.         用药方面(注意禁忌症)  抗生素的使用一般不超过一周,皮质类固醇激素术后7天内均可静脉滴注,以后可改强的松30-40mg/日(0.5-1.0/kg/日),每日早晨一次顿服.口服促进黏液稀化和排出类药物,应贯彻全部3个阶段。对合并变态反应性鼻炎的病例尚应口服抗组胺类药物。局部用药方面原则上不主张使用减充血剂,但在术腔创面愈合的3个阶段内应连续应用糖皮质类固醇喷鼻。

复发性鼻腔息肉、鼻窦炎症是一个较为漫长的综合性治疗过程,决不是单靠一次修正性手术就能解决的,医生和病人都应在术前有充分认识,手术前、后必须要经历一个复杂的处理过程,并对这个过程有充分的认同和信心,最终才能医患均较满意.

                                 参考文献

1.  韩德民 ,周兵 。鼻内窥镜外科学[M]。北京:人民卫生出版社,2001,216-220

2.  许庚,李源。内窥镜鼻外科学[M]。广州:暨南大学出版社,1994,205-209

3.  许 庚,李 源,谢民强,等.功能性内窥镜鼻窦手术后术腔黏膜转归阶段的划分及处理原则[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1999,34(5):302305.

4.  怀德。经鼻内镜鼻腔鼻窦手术相关问题的思考[J]。中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2008,16(1):1-3

5.  怀德,张亚龙,王建武,等.应用鼻内镜外科技术微创治疗鼻中隔偏曲的临床观察[J]。中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2007,15(5):365-366

6.  李华斌,许 庚,李 源,等。慢性鼻窦炎、鼻息肉的修正性鼻内窥镜手术[J]。临床耳鼻咽喉科杂志,2001,8(15):344-347


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