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怀德 三甲
怀德 主任医师
淮安市第二人民医院 耳鼻喉科

鼻内镜技术在诊治鼻眼颌面部外伤中的临床应用 怀 德1 徐 敏2 谭长强3 张亚龙1王建武1周晓健1 卢红林1

摘要: 目的 探讨鼻内镜外科技术在鼻眼颌面外伤诊断和治疗中的应用价值。方法 应用鼻内镜诊治在我院耳鼻咽喉头颈外科住院的48例鼻眼颌面外伤患者,回顾性分析其临床资料。结果  48例中外伤合并鼻腔大出血的10例患者均在急诊鼻内镜下得到有效电凝或(和)填塞止血。21例单纯鼻骨骨折明显移位行内镜下复位、固定处理,外形及鼻腔通气功能均满意。6例鼻骨骨折并鼻中隔骨折者,5例鼻内镜直视下鼻骨骨折复位及鼻中隔矫正后,鼻外观及鼻通气均好,1例鼻腔轻度粘连后期分离效好。4例额筛窦骨折、6例上颌窦骨折并颧弓骨折、5例筛窦骨折并眶纸板骨折均恢复良好,无复视及视力下降,眼球活动好,张口度正常,鼻腔通气无粘连。结论  在鼻眼颌面外伤的诊治中配合应用鼻内镜技术可以收到较为满意的效果。淮安市第二人民医院耳鼻喉科怀德

关键词: 内镜技术;外伤; 手术

随着现代社会交通工业的发达以及家庭、邻里矛盾的出现,鼻、眼、颌面部外伤较前有增多趋势。如为伴有鼻腔、鼻窦、眼眶、等多部位复合性外伤的诊治则较困难,处理不及时或不妥当常会遗留鼻眼颌面部畸形和相应的功能障碍。我们自2008年至今在48例鼻眼颌面部外伤的诊治中配合应用鼻内镜技术,收到较为满意的效果。

1.            临床资料

1.1        一般资料

   48例患者中,男33例,女15例;年龄8-60岁,平均33岁。外伤原因为:车祸,斗殴致伤,跌伤,外伤后就诊时间为1小时至2周,平均2.5天.均经专科检查及鼻眼颌面部CT扫描确定骨折部位,必要时三维重建。单纯鼻骨骨折32例, 其中鼻骨明显骨折移位的21例,鼻骨骨折并鼻中隔骨折6例,上颌窦(前、外后、上壁)骨折并颧弓骨折6例,额筛窦骨折(其中1例伴脑脊液鼻漏)4例,筛窦骨折并眶纸板骨折(1例伴复视)5例。所有患者均有不同程度的局部肿胀、疼痛、青紫瘀斑、鼻塞及涕血或痰中带血。部分患者有鼻颌面部肿胀畸形。10例合并鼻腔大出血。

1.2        治疗方法

1.2.1               一般处理 所有病例均给予积极的止血、抗炎、消肿处理,必要时吸氧,消肿我们一般采用在外伤后24小时开始给予β-七叶皂甙钠5-10mg静滴,一天一次,必要时一日两次应用,但一日总量不得超过20mg。入院后24小时内手术10例,一周后手术复位处理的20例。

1.2.2               鼻出血处理 一般鼻腔血涕或痰中带血者,止血、抗炎、消肿药应用基础上给予严密观察,暂不予填塞处理。对外伤后伴有严重鼻出血有可能引起失血性休克的10例患者,首先保持呼吸道通畅,迅速用吸引器初步清理口腔、鼻腔中的血块、分泌物、骨折片以及异物等,明确出血大概部位,必要时试压颈动脉,立即以急诊安排进手术室内镜检查止血,麻醉前可以加肾上腺素的的卡因鼻腔喷雾,麻醉以全麻气管插管为首选,1%的卡因加肾上腺素棉片鼻腔、鼻咽部麻醉收敛,鼻内镜下边吸引边寻找出血部位,对明确的出血部位给予鼻窦专用电凝吸引器局部电凝处理,创面加用涂有红霉素软膏的明胶海绵或再加压高膨胀海绵保护。对未寻找到鼻腔、鼻咽部明确黏膜破裂出血,但嗅裂、中鼻道、鼻咽等仍有渗血时应该考虑合并颅底骨折存在,此时可用浸有肾上腺素、抗生素的明胶海绵局部填塞,然后再加压高膨胀海绵(术中可根据填塞部位修剪适当大小)或凡士林纱条。对鼻出血极其凶猛者,吸引器往往难以快速吸净,此时可压迫颈动脉,尽量查清鼻腔出血大致来源(上部、后下部等),必要时给予鼻内镜辅助下前、后鼻孔联合填塞。10例大出血病例均在鼻内镜下电凝、填塞止血成功,填塞后滴用鱼肝油滴剂,2-3天抽除填塞。

1.2.3               鼻骨、鼻中隔骨折的处理  鼻骨、鼻中隔骨折没有错位、鼻外形无明显改变的10例患者,给予一般保守处理;鼻骨骨折有明显错位、鼻外形明显改变、鼻腔通气功能明显受阻的21例患者,根据受伤后就诊时间长短以及是否合并严重鼻出血等,决定是否急诊手术复位、止血。伤后24小时后就诊者局部肿胀多很明显,一般待局部消肿后复位。复位以全麻插管为首选,局麻者可在鼻外部对应骨折局部浸润以加强效果。先于内镜下修补破裂黏膜,寻找鼻骨复位钳最佳着力点,对鼻中隔骨折如有软骨、骨片脱位的根据情况能完全回纳的给予回纳,不能完全回纳者切除部分脱位软骨、骨片给予回纳,最后在内镜直视下复位鼻骨、鼻中隔,鼻腔根据情况用涂有红霉素软膏的高膨胀海绵或凡士林纱条填塞支撑,鼻中隔骨折凸向哪侧,则哪侧填塞稍微多点,填塞物抽取时间可稍长(至少三天以上),凸面晚抽,凹面早抽,必要时重新放置以巩固。外鼻部用热塑夹板或铝夹板固定。术后24小时内半卧位冰敷,24小时后改为热敷,每次20分钟左右,每日可多次。

1.2.4               额筛窦骨折的处理  高分辨率轴位和冠位CT或多层螺旋CT薄层扫描是确认有无额窦骨折快速和有效的选择,必要时3D重建以了解额鼻管的邻近结构及有无变化。3例额窦前后壁骨折及筛窦骨折并脑脊液鼻漏为非移置性骨折,给予静卧、抗生素应用半月,脑脊液鼻漏自愈;1例为额窦前壁移置性骨折及筛窦骨折并额窦引流通道损伤,在鼻内镜辅助下骨折复位和固定成功,同时给予额窦引流通道、额窦碘仿纱条填塞,抗生素应用7天以上加长期随访。

1.2.5               上颌窦(前、外后、上壁)骨折并颧弓骨折的处理  4例采用传统柯-陆氏径路进入上颌窦前壁,鼻内镜下找到骨折部位,将错位下陷的骨折片复位,轻巧回纳眶内容,松解嵌顿肌肉组织,在内镜直视下下鼻道开窗,用碘仿纱条经下鼻道开窗口引入上颌窦填塞支撑复位组织。2例上颌窦壁外后骨折合并颧弓骨折错位者同期请口腔颌面外科医生行切开复位钛板固定。

1.2.6               筛窦骨折并眶纸板骨折的处理  筛窦内有积血但骨折移位不明显的3例给予保守治疗。对有积血及骨折移位明显且眶内容明显向筛窦突出的2例者,经保守治疗2周以上(药物、眼球牵引及运动训练),眼球复视、运动、内陷等无改善,则尽早手术在鼻内镜下开放筛窦行眶内壁骨折整复术,常规径路切除钩突、筛泡,清除筛窦内积血,查清眶内壁骨折处,用圆头剥离子将眶内容轻巧回纳,尽量保留眶内侧骨膜、骨片以起到支撑作用,复位骨折处用明胶海绵加以保护,再加碘仿纱条固定支撑一周以上。

2.            结果

     10例鼻眼颌面外伤合并鼻腔大出血者均在急诊鼻内镜下得到有效电凝或(和)填塞止血,1例鼻眼颌面外伤合并鼻腔大出血者经内镜下填塞止血成功,但后期发现合并肠破裂出血加重转院治疗,随访4天后抽除鼻腔填塞也未再出血。21例单纯鼻骨骨折内镜下复位、固定处理,外形及鼻腔通气功能均满意。6例鼻骨骨折并鼻中隔骨折者,5例鼻内镜直视下鼻骨骨折复位及鼻中隔矫正后,鼻外观及鼻通气均好,1例鼻腔有轻度粘连形成,门诊随访内镜下处理未再粘连。4例额筛窦骨折、6例上颌窦骨折并颧弓骨折、5例筛窦骨折并眶纸板骨折均恢复良好,无复视及视力下降,眼球活动好,张口度正常,鼻腔通气无粘连。

3.            讨论

    鼻眼颌面部位血管丰富,外伤容易引起明显出血和肿胀,我们在临床实践中早期给予β-七叶皂甙钠静滴消肿,疗效确切,和未用该药的病例相比,肿胀消退时间明显提前。β-七叶皂甙钠的药理作用是较强抗渗出和增加静脉回流,具有消肿、抗炎和改善学液循环的作用,广泛应用于脑水肿,创伤、手术后引起的肿胀。鼻内镜技术现今已广泛应用于鼻腔、鼻窦疾病包括鼻出血的诊治,实践证明疗效确切、可靠。鼻眼颌面外伤引起的鼻出血同样可以应用鼻内镜明确外伤致出血的部位然后给予局部电凝、微创填塞止血;对鼻腔大出血以及出血非常凶猛病例可以在内镜下边吸引边压迫颈总动脉,大概判断出血来源(鼻腔上部、后下抑或鼻咽部),给予有的放矢的微创填塞,必要时前后鼻孔联合填塞等1。我们的体会是尽量进行局部微创填塞,传统的粗暴填塞或许也能有效,但病人的疼痛、鼻阻、头昏、口干等也是难以忍受的,甚至疼痛和出血形成恶性循环,老年病人更会带来一些心、肺等方面并发症。故我们对外伤引起的鼻出血(少量血涕或痰中带血除外)和其他鼻出血病例一样常规进行鼻内镜检查,能明确出血部位的给予专用的鼻窦电凝吸引器电凝处理,创面用涂有红霉素软膏的明胶海绵或高膨胀海绵加以保护。对不能明确出血部位仅能大概判断出血来源的,则用浸有肾上腺素的明胶海绵及高膨胀海绵进行局部微创填塞,高膨胀海绵可根据部位修剪适当大小,为便于取出可用丝线引出鼻腔外固定,最后可加压凡士林纱条达到压迫止血目的。

   鼻眼颌面部外伤除合并严重鼻出血需要急诊处理,我们的体会是在病情稳定,给予充分消肿处理后再考虑外形和功能的整复为佳,也考虑了大多数病人的心理感受。同时注意了解患者的要求:侧重外形或是功能,充分告知目前需要解决的问题以及本次手术能解决或改善的问题。我们近年来将鼻内镜技术用于鼻骨和鼻中隔骨折移位的整复2,体会是在内镜直视下操作,对外伤引起的鼻腔黏膜撕裂给予修复,从鼻腔发现鼻骨塌陷变形的部位,鼻骨复位钳可以在明视下微创、准确的着力进行整复;对鼻中隔骨折脱位的软骨和骨能回纳的尽量回纳后加压填塞,不能完全回纳的修剪后回纳,务必保证有黏膜覆盖软骨,同时注意鼻中隔骨折凸向哪侧,则哪侧填塞稍微多点,填塞物抽取时间可稍长(至少三天以上),凸面晚抽,凹面早抽,必要时重新放置以巩固。外鼻部用热塑夹板或铝夹板固定。

   对上颌窦(前、外后、上壁)骨折(含眶底骨折)和额筛窦骨折,手术处理主要有经上颌窦入路与眶下、内眦等外入路两种。传统手术由于创伤较大、视野局限、照明不够导致手术难度加大及病人思想顾虑等原因,不太为病人和医生推崇。近年来,应用鼻内镜外科技术诊治颌面、眼部骨折经验国内外屡有报道,疗效确切。Ikeda等3报道了11例经鼻内镜修复眶底暴折的经验,术中充分扩大上颌窦自然开口,暴露眶底,经此入路修复眶底暴折,并认为该入路出血较少、视野清晰、疗效确切。我们认为用内镜处理眶底暴折,既可以经柯-陆径路,也可经上颌窦自然开口,只是后一径路对内镜相关器械要求较高。我们采用经柯-陆径路进入上颌窦,在不同角度内镜下可以清晰显示上颌窦各壁情况,尤其对陷入上颌窦的眶内容组织(肌肉、脂肪等)有一个准确的研判,特别注意尽量将眼外肌回纳,骨折片回纳后给予稳妥支撑固定,这样手术精确度达到提高;同时避免了因视野、照明等导致盲目操作带来的手术创伤,符合微创原则4。合并额窦、上颌窦、筛窦骨折(眶纸样板)病例主要是处理鼻眼颌面外形及鼻腔通气功能的问题,应用鼻内镜比较容易处理鼻腔、鼻窦积血,将骨折的碎骨片取出,切除额隐窝,开放额窦口,复位相关骨折部位,确保各窦腔与鼻腔的通气引流,防止继发鼻窦感染、骨髓炎等。筛窦骨折并眶纸板骨折移位不明显者给予保守治疗,有明显眶脂肪疝入筛窦者,经保守治疗2周以上仍无改善的,则应尽快在内镜下开放筛窦行眶内壁骨折整复术5

   临床实践证明,在鼻眼颌面部外伤的处理中及时应用鼻内镜技术具有视野清晰、暴露良好、微创、疗效确切等优点,值得在临床上进一步扩展探讨,譬如在鼻颅底骨折合并脑脊液鼻漏等方面的处理。

                     

  参考文献

1.蒋争鸣,曹乐胜,姚力芝,等。 后鼻孔、鼻腔填塞治疗前颅窝底骨折鼻大出血.[J]创伤外科杂志, 2002,(4):25~27。

2.怀德, 张亚龙,王建武,等。应用鼻内镜外科技术微创治疗鼻中隔偏曲的临床观察 。[J]中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志2007-15(5):365-367。

3.Ikeda K,suzuki H,Oshima T, et al.。 Endoscopic endonasal repair of orbital  floor fracture [J]Arch  Otolaryngol  Head  Neck  Surg ,1999,125(1):59-63。

4.李 泉,杜友红,王晓东,等。鼻内镜在鼻颅底外伤中的运用[J]中国耳鼻咽喉颅底外科杂志2009-15(6):438-439。

5. 韩德民 ,周兵 。鼻内窥镜外科学[M]。北京:人民卫生出版社,2001,160-163.

 

 

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