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黄爱贤
黄爱贤 主任医师
丰县人民医院 妇科

多囊卵巢综合征(PCOS)的前四步促排卵方案建议

多囊卵巢综合征(PCOS)是育龄期妇女常见的内分泌和代谢疾病,目前国际国内的诊断标准是稀发月经和排卵,临床和实验室的高雄激素血症,卵巢多囊样改变。其它表现还有肥胖、胰岛素抵抗、血清LH/FSH升高等,是不孕不育的重要原因,近年来发病呈上升趋势。
因为PCOS病因复杂和临床表现类型异质性高(多样性),临床治疗很难规范。虽然国际和国内各个学术团体和组织都提出了大同小异的指南、共识、建议等,但是临床的治疗状况实际比较混乱,一直是生殖医学临床的难点问题。
对于PCOS的治疗对象其实只有两大目标人群,一是想怀孕的女性,另一是不要怀孕的女性。无论哪一个人群,改善生活方式,适当减轻体重是最重要的第一步。体重控制和生活方式改善,可以使一部分患者自行恢复月经和排卵,降低糖代谢和脂代谢紊乱,并增加卵巢对促排卵药的敏感性。
按照国际国内共识,对于第一类想当妈妈的PCOS患者,适当改善生活方式,超重者减轻体重后,第一线治疗是用克罗米芬或来曲唑促排卵(控制性促排卵,COS),间断或连续地促排卵至少6个周期(月)。促排卵药物和方案多种多样,各个医生和医院也观点不一,常常给患者造成很大的压力。
根据有关报道研究本对PCOS促排卵方案+人工授精(IUI)的临床疗效分析总结,我们对前四个周期的PCOS促排卵,制定了自己中心的标准化方案。对于诊断PCOS的患者,改善生活方式减轻体重5~10%后,进入促排卵阶段治疗。
如果这前四个周期的标准化促排卵方案完成,仍然没有怀孕者,需要专家进一步会诊,提出第五~六周期的个体化促排卵方案,有的患者可配以IUI治疗。
第一周期:克罗米芬50mg方案:克罗米芬50mg周期第4天开始口服,共5天,周期第12天开始B超监测排卵,卵泡成熟,直径>18~20mm时,注射HCG 5000单位,48小时后B超观测卵泡塌陷,口服地屈孕酮20mg/天,共14天,测HCG。如果没有怀孕,进入第二周期。
第二周期:克罗米芬100mg方案:克罗米芬100mg周期第4天开始口服,共5天,周期第12天开始B超监测排卵,卵泡成熟,直径>18~20mm时,注射HCG 5000单位,48小时后B超观测卵泡塌陷,口服地屈孕酮20mg/天,共14天,测HCG。如果没有怀孕,进入第三周期。
第三周期:克罗米芬或来曲唑+Gn(HMG或FSH)方案:克罗米芬(CC)50mg或来曲唑2.5mg,周期第4天开始口服,共5天,Gn 75单位从周期第4天起隔天肌注,直至HCG日。周期第12天开始B超监测排卵,卵泡成熟,直径>18~20mm时,注射HCG 5000单位,48小时后B超观测卵泡塌陷,口服地屈孕酮20mg/天,共14天,测HCG。如果没有怀孕,进入第四周期。
第四周期:来曲唑+Gn(HMG或FSH)方案:来曲唑(LE)2.5mg周期第4天开始口服,共5天,Gn75单位从周期第4天起隔天肌注,直至HCG日。周期第12天开始B超监测排卵,卵泡成熟,直径>18~20mm时,注射HCG 5000单位,48小时后B超观测卵泡塌陷,口服地屈孕酮20mg/天,共14天,测HCG。
注意事项:
患者一定要在正规的医疗机构中,在医生指导下进行。如果患者有特殊情况,医生可以对方案个体化微调。每周期无论是否有成熟卵泡发育,方案均按上述计划进行。对于进行COS+IUI治疗者,需要事先进行子宫输卵管造影。第三、四方案,Gn的注射需要隔天一直用到卵泡成熟为止,不能中途停药。克罗米芬和来曲唑周期一般不常规加用雌激素。

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