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黄必军 副主任医师 上海德济医院 骨科

骨外固定技术的进展

黄必军 副主任医师 上海德济医院 骨科
发表于2018-01-15
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自90年代以来,国内、外骨外固定技术以突飞猛进的速度涉入骨科很多领域,研究和应用者与日俱增。已出版了很多专著,发表了大量论文。以骨外固定技术为特色的医疗中心也应运而生,发展形势令人兴奋而催人奋进。骨外固定技术的进展主要体现在以下几方面:上海德济医院骨科黄必军

一、生物力学环境对骨折愈合的影响

骨折愈合与生物力学关系进一步阐明,Yamagishi和Yoshimura的研究证明,骨愈合的第一阶段,在成骨细胞聚积期间提供足够的牢稳性和一定压力,有利于肉芽组织再血管化。在中后期,随着骨痂的强度增加,过多的应力遮挡会影响骨愈合。Goodship,Kenrighit和Lanhon认为;在骨折端诱发(器械加载和生理应力刺激)微小运动(轴向)是有益的、非常重要的。并进一步指出,骨折端微动的范围以(每个骨间隙)1mm较为理想。作者在临床实践中观察到在骨折愈合后期,根据病理特点调整固定刚度,将有利于骨功能的重建,有效地防止在骨折的发生。上述研究表明,骨折固定应根据病理特点在不同治疗阶段,提供相应的生物力学环境。只有这样,才能保证骨折愈合和骨功能重建过程的顺利进行。这一基础原理的进展,不仅是提高了骨折愈合的质量,也给骨外固定器结构与性能的改进提出了新的理论依据。因此,多数学者根据这一理论对骨外固定器进行了有益的改进,使骨外固定器更加符合骨折固定的生物力学要求,有的还能实现量化控制,使方法与原理更加有机地结合。这已成为当代骨外固定技术进展的主要特征,也是临床效果显著提高和应用范围不断扩展的关键所在。

二、技术水平不断提高

应用技术进一步完善,临床效果显著提高。经过技术普及和训练,临床医师对骨外固定的认识更加深刻,已越过了生疏的阶段。临床效果很大提高。

操作技术不断创新

应用技术日趋规范和成熟。基本上克服了一味依赖骨外固定器进行骨折复位的倾向,针对不同情况提出小切口直视下复位、牵引复位等优势互补的应用原则。内固定结合应用,阶段应用和分别应用等,灵活应用的原则,被越来越多的使用。弹性固定原则逐步引入临床应用。

临床疗效显著提高

综合技术的提高,进一步发挥了骨外固定应有的优势。从而使临床效果大幅度提高。多数作者报告治愈率在98%以上。

并发症大幅度下降

主要并发症的发生率明显下降例如,针孔感染率已由历史上最高的100%下降到7%以下。骨不连等并发症也由29%下降到7%以下。而发生的骨不连、迟延愈合等并发症,大都不是骨外固定技术固有的原因,而是由于应用技术不当或选用器械不合理所致。

三、应用范围不断拓展

创伤骨科

治疗骨折有新突破,创伤骨折仍然是骨外固定治疗的重要病种,但治疗部位更加广泛,如指骨、脊柱的应用。在感染骨折、骨不连、骨缺损创伤性关节畸形等骨折疑难病的治疗中,取得很好的疗效,有的显示了无可替代的优势。

骨与关节畸形

除此之外,在某些骨科疑难病,如胫骨假关节、严重骨与关节畸形

肢体组织延长

肢体不等长和侏儒症等的治疗中更显其独到的优势。

技术改进:内-外结合、大跨度钢针布局、动态跨关节系统。

四、骨外固定器的改进

骨外固定器除围绕适应骨重建的生物力学特点进行创新与改进。在结构和功能方面也进行了很多有益的改进。经过改进的骨外固定器,不仅能针对不同情况为骨重建提供更合理的力学环境;有效地实施早期牢稳固定和中后期弹性固定,而且弹性固定的范围可以量化。为使骨外固定器能适应临床复杂性情况的需要,国内外很多学者研制了,能随意实现三维构型,调控能力强,可提供优良力学环境的组合式骨外固定器。为优化的结构,减少多余连接,便于活动和方便操作,更加符合临床实际要求,一个“骨外固定优化”理论正在逐步形成。因此,现今骨外固定器,在围绕为骨重建提供最优化的生物力学环境的同时,兼顾结构优化,功能专一,已成为当代骨外固定器研究、改进的新趋势和重大进展。

五、问题与展望

问题

尽管骨外固定临床应用的效果有了显著提高,并发症大幅度降低,但骨不连、骨延迟愈合、针孔感染仍有发生,肢体延长的一些并发症更为多见,个别情况还较严重。造成这些并发症的具体原因虽与病理、技术、器械等多种因素有关,与方法有关的只是针孔感染。而其它问题主要是因为治疗中未能按照病理特点和不同的治疗阶段选用适宜的构型,提供合理的生物力学环境所致,并不是方法本身的问题。随着基础理论的进展和骨外固定器的改进,对应用技术提出了更高的要求。Dahl.M.T总结110例肢体延长的并发症和学习曲线(训练与发生规律),发现在10例时可达40~80%(个别达113%),而到30例时开始下降至25%以下。因此他认为;正规的训练,良好的设备和随着经验的积累,并发症可显著降低。因此,加强技术培训,提高应用水平,使更多的临床医生掌握、了解基本原理,应用生物力学知识来指导临床实践,已是用好和能否发挥骨外固定技术优势的关键。其技术水平只是停留在“知其然,不知其所以然”的局面,不但不能充分发挥骨外固定的优势,而且会发生很多遗憾。希望引起同道们的足够重视。

展望

作为一种复苏的新兴技术,骨外固定的发展呈现非常好的前景,可以估计的优势有以下几个方面:

⑴、固定刚度的调控优势将得到最佳体现,固定刚度可达随机、量化、简便的程度。智能化也是可以预见的。可以肯定地说,因并发症而使骨外固定发展受到阻碍的历史不会再重演。有理由说,不仅和其他外科技术一样,骨外固定已成为一种重要有效的治疗方法,而且将填补某些骨科疑难病治疗的空白。

⑵、随着基础研究的深入和技术不断完善,骨外固定在骨科领域的应用范围将不断扩展,可望形成与内固定等量的治疗手段。

⑶、材料将发生革命性变化,其生物相容性和透X线性能将有长足的进步。结构向灵巧、轻便和优化的方向发展,逐步告别笨重、不便的固有缺点。

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