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转载 类风湿关节炎不肿不痛病就好了吗?

黄必军 副主任医师 上海德济医院 骨科
2018-10-10 84人已读
黄必军 副主任医师
上海德济医院

引言上海德济医院骨科黄必军

据南方日报报道,全球最大的类风湿关节炎调研结果显示,在中国,类风湿关节炎患者平均经历了类风湿关节炎症状2.5年才得到正确的医疗诊断;60%的类风湿关节炎患者错误地认为,不再疼痛就代表病情得到了控制;80%的患者没有意识到类风湿关节炎引发的关节破坏是不可逆的。

1.类风湿关节炎尽早治疗很关键

类风湿关节炎是一种以关节进行性炎性滑膜炎为特征的自身免疫病。最常累及近端指间关节、掌指关节、腕、肘和足趾关节等,通常以关节肿痛为早期突出表现。

随着病程的进展,部分患者在发病的第1年即出现不可逆性关节损伤,且随着病程延长逐年加重2,由此导致的患者残疾比例亦逐年攀升。国外数据显示3,4,患病1年、10年、30年致残率分别为20%、60%和90%(见图1)。

由此可见,类风湿关节炎通常很早即可能出现结构破坏,并进展迅速,为了最大程度地减少关节不可逆损伤、降低疾病危害,患者应尽早接受规范治疗。

那尽早到底为多早呢?理论上,患者一旦确诊类风湿关节炎应立即接受治疗。2012美国风湿病学会(ACR)指南5推荐对早期类风湿关节炎 (病程<6个月)患者进行积极干预。

图1

2.生物制剂是重要的类风湿关节炎治疗药物

目前,临床上常用于治疗类风湿关节炎的药物有传统抗风湿药物(DMARDs)以及新兴的生物制剂。传统DMARDs作为长期应用的类风湿关节炎治疗药物,确实有着较好的临床效果。无论是单药、单药序贯还是联合治疗,传统DMARDs治疗都能实现临床缓解6。

但传统DMARDs很难实现影像学缓解,法国的一项前瞻性研究结果显示,使用DMARDs治疗五年后,患者的影像学评分不降反升,提示患者影像学损伤是不断进展的7。

生物制剂的问世给类风湿关节炎患者带来了新希望。2012美国风湿病学会(ACR)指南5对生物制剂(TNF-a抑制剂)用于早期和已确诊类风湿关节炎的治疗进行了明确的推荐(见图2)。

图2

在疗效方面,生物制剂不仅能够增加类风湿关节炎患者的临床缓解率8(见图3),还在抑制早期类风湿关节炎患者影像学进展方面显示出明显的优势9(见图4)。

图3

图4

3.类风湿关节炎患者需生物制剂长期维持治疗

生物制剂治疗类风湿关节炎的疗效已毋庸置疑,但临床上类风湿关节炎患者通常认可“不痛=病好了,就不再需要用药”的观点,误以为病好了便自行停药,结果病情复发、加重,甚至致残。

由此可见,疼痛症状缓解不能作为完全缓解的标准。类风湿关节炎作为一种慢性反复发作性疾病,应该长期维持治疗以达到控制症状,抑制影像学进展,改善功能的全面管理的标准。

然而,在现实临床中,许多患者考虑到自身的经济条件或其他因素,不能坚持生物制剂的长期如5年、10年的治疗。那生物制剂的治疗应该至少持续多久才能保证控制住疾病进展呢?

2010 EULAR指南11关于生物制剂停药/减量的建议指出:应在缓解持续几个月的状态才下考虑停药/减量,专家对“持续”的定义为至少12个月,且应该逐渐的减量或者拉大给药间隔,同时继续DMARDs的治疗。

2015亚太风湿病学学会联盟大会(APLAR)指南12亦指出:

治疗后获得缓解的患者,可考虑下调生物制剂剂量(I,A);

治疗后持续缓解(>12个月),可考虑逐渐减少药物剂量(II,B)。

结合两项权威指南治疗推荐可知,结合诱导期治疗的3-6个月和持续期的12个月,生物制剂的治疗应该至少持续在1.5年以上。

小结

类风湿关节炎作为慢性进展性疾病,致残率高,危害大,应在疾病早期把握好治疗的时间窗,使类风湿关节炎患者有更大的机会获得缓解,并获得更大的临床疗效。

同时要避免患者根据自己疼痛症状缓解情况自行停药,导致病情复发、加重,甚至致残。坚持长期规范治疗(至少1.5年),从而减少保护躯体功能,让患者尽快回归社会。

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黄必军 副主任医师

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