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黄兵 三甲
黄兵 主任医师
嘉兴市第一医院 疼痛科

CT引导下胸交感神经化学切除可治疗雷诺氏症

 

CT引导下经皮穿刺胸交感神经化学切除治疗雷诺氏综合征

黄冰  姚明  侯健  王宏智  周煦燕  祝则峰  胡奕  陆雅萍

 

作者单位:

314000,浙江省嘉兴市第一医院麻醉与疼痛诊疗科(侯健,黄冰,姚明,周煦燕,陆雅萍);本院风湿科(王宏智);本院胸外科(胡奕);本院放射科(祝则峰);314000嘉兴市第一医院疼痛科黄兵

基金项目:

浙江省嘉兴市科技局2010年第一批科技计划项目:2010AY1028

通迅作者:

黄冰,男,副主任医师。研究方向:神经病理性疼痛

 E-mail:   jxhb999@sina.com;   Tel:18967345376

全文页数:14页

全文字数: 4018字

图: 8幅

通讯地址: 314000

浙江省嘉兴市第一医院麻醉与疼痛诊疗科(嘉兴市禾兴南路529号)

联系电话: 0573-82908511;   13626739788

CT引导下经皮穿刺胸交感神经化学切除治疗雷诺氏综合征

 [摘 要目的  探讨CT引导下经皮穿刺胸交感神经化学切除治疗雷诺氏症的可行性。方法  2010年6月至2011年3月间在浙江省嘉兴市第一医院接受CT引导下经皮穿刺胸交感神经化学性切除治疗的原发性手汗症患者21例, 在CT引导下经T3/4椎间隙穿刺,直至针尖解剖定位于第4肋骨小头上缘、第3椎体旁的壁胸膜外。注入含造影剂碘海醇的1%利多卡因3ml,观察所注药液分布能覆盖胸交感神经链,患者手掌由冷僵变暖软,且无霍纳氏综合症,即可注入无水酒精2.5ml。结果  CT能精准引导穿刺针到达靶点,所注药液能覆盖相应节段胸交感神经链的位置。注无水酒精后患者双手掌温度平均上升了3.5°C,指脉搏容积波波幅平均增高55%以上,冷水激发试验不再能诱发出雷诺氏现象,随访1~9个月无复发。结论  CT引导下经皮穿刺胸交感神经化学切除治疗雷诺氏综合症是切实可行性的。

[关键词]  自主神经,胸交感神经;切除,化学性;  CT引导穿刺;雷诺氏综合症,治疗

 

The feasibility of percutaneous puncture and chemical thoracic sympathectomy guided by CT for treating  Raynaud’s Phenomenon    HOU JianHUANG Bing, Wang Hong-zhi, Yao Ming, DEN Fang,ZHOU Xu-yan, ZHU Ze-feng,HU Yi, LU Ya-ping.  The  First Hospital of Jiaxing, JiaXing  314000, China

Corresponding author: HUANG Bing, Email:jxhb999@sina.com  M:18967345376

[Abstract]  Objective  To investigate the feasibility of percutaneous puncture and Chemical thoracic sympathectomy guided by CT for treating Raynaud’s phenomenon. Methods  From June 2010 to March 2011, 21 cases with Raynaud’s phenomenon from the First Hospital of Jiaxing, received percutaneous puncture and chemical thoracic sympathectomy. The puncture was guided by CT through the gap of  T3/4. The screen showed the direction of needle and the location of needle tip at the upper joint of costal head, beside the third vertebral body, and outside of the costal pleura. 1%lidocaine 3ml(mixed with 30% Iohexol injection 0.3ml) was injected. when the CT patterns of lidocaine was founded just covered the area where the thoracic sympathetic nerve located, and after several minutes, the patient’s palmars became warm and soft from cool and stiff, and without Horner's Syndrome occur, 2.5 ml of absolute alcohol was injected for chemical thoracic sympathectomy. Results CT can guide the needle punctured right position, and the area of injectate spread been confirmed at the thoracic sympathetic nerve location by CT scanning. 5min after anesthesic injected, the palmar temperature raised 3.5℃ in average, and the amplitude of the pulse raised more than 55%. And cold provocation cann’t induce Raynaud’s phenomenon anymore. There was one Horner’s syndrome occurring, and no recurrent during 1~9 month’s follow-up. Conclusion: Percutaneous puncture and chemical thoracic sympathectomy guided by CT for treating Raynaud’s phenomenon is feasible and practicable.

[ Key words ]  Autonomic nerve block,Thoracic sympathetic nerve; Sympathectomy, Chemical; CT guided puncture; Raynaud’s phenomenon,Treatment

雷诺氏综合征是一组因血管神经功能紊乱而引起的阵发性末梢动脉痉挛性疾病,尽管因有肢端皮肤颜色呈阵发性“苍白—紫绀—潮红—正常”周期性改变伴疼痛这一典型的症状体征而易于诊断,但常规药物治疗效果多不佳。本文用“CT引导下经皮穿刺胸交感阻滞治疗”取得了良好效果,现报告如下。

临床资料

1、对象:经医院伦理委员会批准并取得患者知情同意后,将2009年10月至2011年3月间来浙江省嘉兴市第一医院接受CT引导下经皮穿刺胸交感阻滞治疗的21例雷诺氏综合症患者作为观察对象:男/女(1/20),年龄36~65岁,平均49.23岁,病史2~26年,平均8.4年,患者均有“双手遇冷后手指出现“苍白—紫绀—潮红—正常”的周期性变化特点,且这个变化期间手指疼痛剧烈,冬春季节发作频繁,有时情绪紧张、激动或夏天由室外进入有冷空调的室内也会诱发,其中6例双足亦有与双手相同的情况。所有患者均曾接受过多家医院的常规内科口服药(硝苯地平、利血平、前列腺素、维生素E 及复方丹参等温补类中药)治疗,但症状无明显好转。经住院检查,除一例患者抗核抗体(ANA)、抗双链DNA抗体(A-ss-DNA) 、抗着丝点抗体(ACA )均呈阳性,伴有吞咽困难和手指僵硬被诊断为“CREST 综合征”外,15例有自身免疫性疾病:分别为系统性硬化症、皮肌炎、干燥综合症、系统性红斑狼疮、风湿性关节炎及混合性结缔组织病,其余5例为原发性雷诺氏病。所有患者冷水激发试验均呈阳性(双手浸入冰水3min均能诱发出典型的雷诺氏现象)。

2.方法:术前查血常规、出凝血时间、凝血酶原时间、心电图、胸部正侧位片均正常后,向患者及家属详细交待“CT引导下经皮穿刺胸交感链阻滞”技术的操作特点、预期效果和可能的并发症并签署知情同意书,碘过敏皮试阴性后静脉留置套管针以备静脉输液使用。嘱患者俯卧于CT台上,用多功能生命体征监测仪测录心电图(ECG)、无创血压(NIBP)、指脉血氧饱和度(SPO2)、双手掌温(T)。用CT定位像准确定位T3/4椎间隙,并以之为中心对上下两个椎体进行层厚3mm扫描,选定并标记两侧最佳皮肤进针点,对选定穿刺点局麻后按测定的角度、深度于CT引导下用7号射频针穿刺(图1),进针过程中可再次或多次CT扫描调整,直至针尖紧贴第4肋椎关节上缘抵达T3椎体侧前方的胸膜外间隙(图2),回抽无血、液、气,每点注入1%利多卡因3ml(含造影剂30%碘海醇注射液0.3ml),CT平扫后重建观察所注药液分布情况,若覆盖T3椎体两侧后外缘及第3、4肋骨小头外的脊椎沟,药液上缘不超过第2肋椎关节上缘水平,则观察15min,若患者双手由冷僵变暖软,双侧均无Horner's综合征,下肢无麻木及活动障碍,则左、右两侧分别注入无水酒精各2.5ml(每1ml含无水酒精0.9ml、30%碘海醇注射液0.1ml)。退针后再次CT扫描观察所注酒精在壁胸膜外的流布情况,并观察肺窗无血胸、气胸发生即结束手术。治疗过程中监测患者的脉搏血氧饱和度、血压、心率掌温、脉搏容积波波幅(A)等生命体征。术后第二天、第一周、第1、3、6个月分别让患者行冷水激发试验,观察能否再次诱发出雷诺现象。

二、结果

21例患者16例住院接受治疗,5例为门诊非住院病人。术前血小板、出、凝血时间均正常。均在CT引导下顺利穿刺至靶点,无血胸、气胸发生。注入局麻药后CT扫描多可见药液在壁胸膜外沿T3、4椎体外侧流布,部分包裹第3、4肋骨小头(图3、图4),最高向上分布至第2肋骨小头下缘。注药后5min患者双手均由冷僵变暖软,掌温平均上升3.1℃,脉搏容积波波幅平均增高55%以上,指脉血氧饱和度亦明显上升,心率、血压无明显变化。试验注药前后患者心率(HR)、无创血压(NIBP:收缩压SBP、舒张压DBP)、指脉血氧饱和度(SPO2)、脉搏容积波波幅(A)、双手掌温(T)变化见表1。

表1  试验注药前后患者的HR、SBP、DBP、SPO2、A、T变化

 

HR

NIBP(mmHg)

SPO2

A(cm)

T(℃)

SBP

DBP

T0

T1

T2

85.8±6.4

84.6±5.7

85.4±6.3

129.36±8.34

124.98±9.78

116.48±7.65

73.78±5.45

68.2±6.34

66.41±5.98

90.24±1.60

97.63±0.46

99.24±0.34

1.26±0.18

2.78±0.43

3.06±0.19

32.05±1.33

35.18±0.93

35.63±0.37

注:T0(试验用药前),T1(试验用药后5min),T2(试验用药后15min)。与注药前比,注药后5min、15min患者血氧饱和度(SPO2)、指脉搏容积波波幅(A)及双手掌温(T)均有统计学意义(P<0.01)。

注入无水酒精后三维重建发现有1例患者左侧上升至第1肋上缘水平,该患者左眼出现了Horner's综合征。术后自觉双上肢温暖,双手手指由僵硬变柔软,能握紧拳头。第二天、第一周、第1、3、6个月分别让患者再行冷水激发试验,不能再诱发出雷诺现象,其中的1例CREST 综合征的吞咽困难无明显改善。4例患者术后出现下腰背、下腹及双下肢出汗比术前增多,3月后代偿性多汗现象渐消失。

讨论 

自1862年法国医生Raynaud首先报道了25例因指动脉痉挛引起的发作性手指缺血疾病,并将其命名为雷诺氏病(Raynaud`s  disease)以来,人们对这种由寒冷刺激或情绪激动等诱发的、有典型的肢端皮肤颜色呈阵发性“苍白—紫绀—潮红—正常”的周期性改变并伴疼痛的综合症的认识不断深入,目前认为其病理机制主要为肌性小动脉和指(趾)小动脉剧烈痉挛,引起组织缺血(苍白期)、缺氧和代谢产物堆积(紫绀期),继之血管舒张,组织充血再灌注(潮红期),缺氧改善和代谢产物堆积被带走(恢复正常)[1]。研究显示,血管周围的自主神经和感觉神经、血管内皮细胞、血管平滑肌等都参与了血管舒缩的调节,其中胸交感神经过度兴奋可能是引起本征的主要原因[2,3]

鉴于常规的内科治疗效果不佳,目前多倾向于外科手术治疗[3]。常用的手术方法有胸腔镜上胸交感神经阻断术、化学性胸交感神经切断术[4]、星状神经节阻滞术[5]和动脉外膜交感神经末梢切除术[6]等。通过外科治疗可显著改善患者肢体末端缺血症状,促进溃疡愈合,缓解疼痛,降低坏疽及截指(趾)的发生率,提高患者的生活质量。

化学性胸交感神经切除术以其创伤小,恢复快且疗效持久易被患者接受。但胸交感神经链位置深在,徒手操作极易引起气胸,甚至有损伤脊髓的风险。尽管国内已有学者介绍了在C臂机X线引导下的胸交感链阻滞技术[4,7],但限于X线定位的模糊性和不精准,仍因风险大而难于在临床治疗中广泛应用。

笔者所在疼痛诊疗小组近年来先后开展“CT引导下双针会师法腹腔神经丛阻滞[8]”、 “CT引导下脊神经背根节(DRG)射频热凝治疗顽固性带状疱疹后神经痛[9]” 和“CT引导下半月神经节射频治疗三叉神经痛” [10]数百例,发现CT引导穿刺时不但定位精准,立体感强,且CT随机软件上的工具尺可辅助最佳穿刺层面的选择及穿刺路径设计,还可作对穿刺注药结果进行三维重建,更易于在术中及时发现并发症,其效果远优于C臂X线机。而且,我们在进行“胸段DRG射频热凝的CT定位引导穿刺技术”研究时发现[11],上胸段DRG穿刺操作的穿刺靶点距交感链仅有数毫米之遥,遂在上述工作的基础上开展了“CT引导下经皮穿刺胸交感链阻滞技术”,且在手汗症的治疗中取得了良好效果[12],从本组对21例雷诺氏症患者的治疗的结果看,胸交感神经化学性切除后患者双手立即由“冷僵”变“暖软”,温度平均上升了3.5℃,指脉搏容积波波幅也显著增高,冷水激发试验也不再能诱发出雷诺氏现象,说明胸交感神经的缩血管功能被有效阻断,上肢肢端血管将长期处于扩张状态而不再会痉挛性收缩,从而达到了对雷诺氏综合征的有效治疗。而且,业已证实交感神经阻滞可调节人体免疫功能[13],对继发于风湿免疫性疾病的雷诺氏症极为有利,我们的免疫相关研究也正在进行中。

本技术的不足之处是所注酒精有一定流动性,有向上扩散引起Horner's综合征的可能,而且胸交感神经被完全阻断后,部分病人会出现代偿性多汗现象,加之随访时间还不够长,对其远期疗效的评估尚需进一步随访观察。

 

参考文献

1、          高京宏,高京荣.雷诺氏病的病机与辨证治疗.北京中医药大学学报,2008,15(6):38~40.

2、          Richard B, Joseph F. M, Andrew G. F,et al. Raynaud’s phenomenon: Pathogenesis and management .J Am Acad Dermatol 2008;59:633-53.

3、          储修峰,郭绍红. 雷诺氏综合征的外科治疗. 浙江实用医学,2008,13(5):377~380.

4、          赵军,董国祥,栾景源. 化学性胸交感神经节切除术治疗雷诺综合征. 中华医学杂志, 2003, 83 : 1943 -1945.

5、          袁春晖 贾延军,王保国. 星状神经节阻滞治疗上肢雷诺氏病的临床观察. 中原医刊,2002,29(1):23~24.

6、          李大村,李炳万,赵维彦,等. 腕管切开减压加血管外膜切除治疗手部雷诺氏病. 中华手外科杂志,2OO6,22(2):119.

7、          崔晓光,李文志.胸部交感神经阻滞.疼痛学杂志,1998,6:34~37.

8、          黄冰,沈纪林, 郑汉光,等.双针会师法腹腔丛阻滞对顽固性上腹部癌痛患者的镇痛作用. 中华麻醉学杂志,2006,26:1032-1035.

9、          黄冰,周煦燕,陆雅萍,等.CT引导下背根神经节射频热凝治疗顽固性带疱疹后神经痛. 中华医学杂志,2008,88:885~888.

10、      黄冰,周煦燕,侯健,等. CT引导下半月节射频热凝治疗顽固性三叉神经痛21例.嘉兴医学,2009,25(1):11~13.

11、      黄 冰,祝则峰,周煦燕,等. 胸段脊神经背根节射频热凝的CT定位引导穿刺技术. 中国疼痛医学杂志,2009,14:248~249.

12、      黄冰,姚明,周煦燕,等.CT引导下经皮穿刺胸交感链阻滞治疗手汗症的临床效果. 中华医学杂志,已录用,待发表.

13、      巩继军,陈玉陪.颈交感神经阻滞相关效应的研究进展.重庆医学,2008,37(18):2106~2108.

 

图1:局麻下按测定的角度、深度于CT引导下用7号射频针对选定穿刺点进行穿刺(患者俯卧,右侧为患者头部)

 

图2:穿刺成功(按设计穿刺路径进针,针尖抵第4肋椎关节上缘:T3椎体下部外缘,第4肋骨小头上方的壁胸膜外)

 

 

图3:所注药液的流布(CT平扫示在穿刺层面两侧药液分布于T3椎体外侧缘,覆盖第4肋椎关节及肋骨颈)

 

 

 

 

 

图4:所注药液的三维重建图(两侧药液覆盖T3、T4椎体两侧后外缘并包裹第3、4肋骨小头,从而阻滞药液覆盖区的胸交感神经)

治疗前手心、手背

 

 

 

 

治疗后手心、手背

 

 

 

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