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黄德波
黄德波 主治医师
泰安市肿瘤防治院 肿瘤内科

壁内转移是食管鳞状细胞癌术后复发的危险因素

如果术前发现壁内转移,应谨慎考虑继续手术,术后监测可能有助于改善ESCC患者的预后,尤其是伴发IM的患者。

摘要:

背景:本研究的目的是评估食管鳞状细胞癌(ESCC)患者壁内转移(IM)的临床病理意义。泰安市肿瘤防治院肿瘤内科黄德波

方法:回顾性分析743例接受食管切除术患者的临床资料。在这些患者中,有41例(5.5%)检测到IM。观察IM的临床病理特征及其对术后复发的影响。

结果:总共纳入710例男性患者,33例女性患者,平均年龄(64.4±7.7)岁。中位随访时间98.5个月。IM与肿瘤大小(p<0.001)、较晚的T分期(p<0.001)、较晚的N分期(p<0.001)、较高的组织学分级(p<0.023)等有关。术前IM的检出率为51.2%,转移灶中位大小为为2.0 cm(0.1~6.4 cm)。原发灶至转移灶的中位距离为2.5 cm(0.5~21.0 cm),多发壁内转移转移占46.3%。多因素分析显示较晚的T分期(p<0.001)、较晚的N分期(p<0.001)和存在IM是复发的独立危险因素(p=0.002)。5年无复发生存率IM组为6.1%,非IM组为43.5%(P<0.001)。

结论:IM对食管鳞癌患者来说可能是一个重要的预后因素,连同解剖方面的决定因素,如TNM分期等。有效的术前评估和术后监测有助于改善食管鳞癌患者的预后,尤其是伴发IM的患者。

引言:

食管癌患者的长期生存率仍然很差,早期患者的5年生存率仅为19.8%,局部晚期患者的5年生存率仅为37.8%。虽然目前已有多种方法用于治疗局部晚期食管癌,但手术切除仍是主要的治疗手段,以确保可切除的食管鳞状细胞癌患者能够长期生存。然而,在这些患者中的44%至93%在接受根治性食管切除术后会复发,这也是导致死亡的主要原因。因此,识别肿瘤复发的高危患者亚组可能有助于预测患者的长期预后及选择合适的治疗策略。

壁内转移(IM)是指原发肿瘤通过壁内淋巴系统沿消化道扩散的转移性肿瘤。据报道,这种癌症扩散的方式很少发生于消化道肿瘤患者,如食管癌胃癌结肠癌。IM常见于切除的食管标本中,发生率为11-15%;食管鳞状细胞癌伴有IM被认为是一个不良的预后因素。然而,很少有文献报道IM的详细临床病理描述及其对术后复发和生存的临床影响。本研究的目的是阐明原发性食管鳞状细胞癌(ESCC)患者IM的临床病理特征,并确定IM的预后意义。

讨论

淋巴结转移的患者术后生存率较差,并且复发和远处转移的几率较高。丰富的黏膜下层淋巴网络常导致纵行淋巴结转移、跳跃性淋巴结转移及远处淋巴结转移。IM是本文研究的重点,是通过粘膜下淋巴系统产生的。因此,有IM的患者的肿瘤负荷比没有IM的更大,而且以前有关于IM患者预后不良的报道。同样,我们的研究结果表明,在IM患者中90.2%的患者有淋巴结转移,大部分为III期。根据多因素分析,我们发现有IM的患者比没有IM的患者预后更差,即使在分期被修正后也是如此。有作者发现IM距原发肿瘤20 mm以下的患者预后良好;相反,我们发现IM的任何特征,包括IM与原发肿瘤的距离,以及IM的数目、位置、大小和方向等都与预后无关。在本研究中,发现IM的存在是决定预后的独立预后因素。只要IM存在,无论其特征如何,都预示着不良的预后。虽然本研究显示在有和没有IM的患者之间观察到的局部复发率只有很小的差别,但当有区域和远处转移时,IM患者肿瘤负荷很大。

因此,我们建议,如果在手术前发现的IM,由于考虑到IM是影响术后预后的一个独立的预后因素,应谨慎考虑是否立即行手术治疗。IM可以在手术前通过EUS明确。在以前的研究中,超过50%的IM直接被发现或伴随着糜烂组织,也被发现于正常上皮内。

在我们的研究中,最终被发现为IM的病例最初也常被怀疑为粘膜下肿瘤或平滑肌瘤。因此,有必要主动明确是否存在IM,如进行活检,可能是手术前的一个重要步骤。

到目前为止,许多研究已经证明了多模式治疗晚期食管癌的疗效。虽然Hokamua和他的同事报道新辅助化疗对IM治疗无效,但他们的样本量很小,而且数据较久远,因此无法进行准确的分析。在本研究中,IM患者的复发方式主要是局部复发和远处转移。因此,有必要在术后给予额外辅助治疗,以降低复发率及提高生存率。然而,到目前为止,辅助治疗的指征仍有争议。食管鳞癌通常被认为是不同于食管腺癌或胃食管结合部腺癌的一组疾病。术后辅助化疗已被证实,并被广泛接受作为食管腺癌或胃食管交界腺癌提高获益的标准治疗方法。然而,辅助化疗在食管鳞癌患者中的价值尚不明确。虽然有几项回顾性研究报道了食管切除术后辅助治疗的益处,但是针对食管鳞癌患者术后辅助化疗和单纯手术之间的随机对照试验很少。

在本研究中,由于接受新辅助或辅助治疗的患者样本量很少,很难得出明确的结论。今后有必要对接受多学科治疗的患者进行更大样本量的研究。本研究具有一定的局限性。回顾性研究,单中心的数据。尽管如此,鉴于IM在食管癌中不是很常见,而且在分析中取得了一定的意义,我们认为这项研究具有相关性,可以为以后食管癌和IM的研究做出贡献。

我们发现IM和其他解剖学因素一样,是一个重要的预后因素。我们建议:如果术前发现IM,应谨慎考虑继续手术,术后监测可能有助于改善ESCC患者的预后,尤其是伴发IM的患者。

参考文献:Moon DH,Jeon JH,Yang HC,Kim YI,Lee JY,Kim MS,Lee JM,Lee GK,Intramural Metastasis as a Risk Factor for Recurrence in Esophageal Squamous Cell Carcinoma,The Annals of Thoracic Surgery(2018),doi:10.1016/j.athoracsur.2018.02.018.

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黄德波
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