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原创 胆结石不能手术,带管十年,痛苦十年,怎样解除

黄刚 主任医师 广医一院 肝胆胰外科
2019-08-20 77人已读
黄刚 主任医师
广医一院

患者夏某,男性,45岁。十年前患“重症胰腺炎(胆源性)”在南通市一家医院行“胆囊造瘘术+胰周引流术”等治疗,因病情重转至南京一著名医院治疗,顺利恢复出院。后来曾多次拔出胰周引流管,但仍有少许胰漏,再继续放置引流,一直到此次入院。每天引流胰液不到10ml。术后经常出现腹痛、发热、血培养阳性等,先后到上海几家著名医院就诊,均表示由于肝内胆管及胆总管结石并梗阻,而且腹腔内大量增多增粗迂曲血管,手术风险高,不能手术处理胆总管、肝内胆管结石,故而胆囊造瘘管也一直保留至今。每天引流胆汁500—600ml。十年来反复辗转在上海、南京几家大医院。入院时巩膜轻度黄染,上腹部见手术疤痕及左右两条引流管。入院诊断:1、肝内外胆管多发结石伴胆管炎,肝内外胆管扩张。2、肝门部血管海绵样变。3、重症胰腺炎术后。4、胆囊造瘘术后,胰周引流术后。广州医科大学附属第一医院肝胆胰外科黄刚

患者一月前因“肠梗阻、肾功能损害”入院治疗。有II型糖尿病史6年。

CT:肝内外胆管多发结石伴胆管炎,肝内外胆管扩张。重症胰腺炎术后改变:胰腺组织显示不清,术区结构紊乱。腹腔内见大量增多增粗迂曲血管。

US:胆总管及肝门部胆管结石伴肝内外胆管扩张。肝门部等大量血管曲张。胰腺组织显示不清,术区结构紊乱。

手术情况:在超声引导下,经右前穿刺右肝管,一次成功并顺利抽出胆汁。置入斑马导丝见顺利进入右肝管达左肝管,退出穿刺针,依次以8F-16F导管鞘扩张,置入硬质胆道镜,见胆管内胆汁并流入胆道镜腔内,冲水后见左、右肝管内大量结石,其中最大的直径约12mm,取尽之。胆道镜进入左肝内2-4级胆管,清理干净絮状物及细小结石。胆道镜退至左右肝管汇合处,找到肝总管入口,见到大量结石,最大者20mm*30mm以上,先以网篮取出部分结石,不能直接取出者以钬激光碎之,沙样及细小结石随冲水流出,余者以网篮取出。由于结石大,碎石耗时长。取出结石后,胆总管下端见Oddii括约肌,导丝进入十二指肠。

术后患者恢复顺利。胆总管引流管引流胆汁100ml/天左右,胆囊引流管无胆汁,胰周引流管每天数毫升。

分析:该患者系重症胰腺炎术后,由于胆总管及左右肝管结石未能处理,所以胆囊造瘘管一直保留。而不能处理胆管结石的原因早期是由于患者重病之后,手术耐受性差。后来是由于肝门部血管曲张,手术难度大,风险高,加之患者肝门部胆管结石的存在,进食及消化功能受影响,长期营养不良,全身情况差,难以耐受手术,故而到多家知名医院就诊都示不能给予手术治疗。由于胰漏,每天10ml余,胰周引流管拔出数次都出现腹痛及胰周积液增加,所以一直留置至今。鉴于此,首先应该解决胆管结石的问题,通过PTCL取出肝门部胆管及胆总管结石,使胆汁顺利进入肠道,恢复消化吸收功能,同时有利于保护肝脏功能。其次,术后4周左右复查,清除右后叶胆管结石,同时检查及清理肝门部胆管及胆总管残余结石,即完全取出肝内外胆管结石,使胆汁引流完全恢复。如发现Oddi括约肌有狭窄,可以使用网篮扩张,并置引流管支撑。术后可以拔出胆囊造瘘管。第三步,处理胰漏。最后使患者康复如常人。目前完成了第一步,达到预期目的。

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黄刚 主任医师

广医一院 肝胆胰外科

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