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医学科普

前列腺增生的药物治疗

发表者:黄广林 6338人已读

前列腺增生(BPH)患者药物治疗的短期目标是缓解患者的下尿路症状,长期目标是延缓疾病的临床进展,预防合并症的发生。在减少药物治疗副作用的同时保持患者较高的生活质量是BPH药物治疗的总体目标。

1.  α-受体阻滞剂

(1)α-受体阻滞剂的作用机制和尿路选择性:α-受体阻滞剂是通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的肾上腺素能受体,松弛平滑肌,达到缓解膀胱出口动力性梗阻的作用。根据尿路选择性可将α-受体阻滞剂分为非选择性α-受体阻滞剂(酚苄明,Phenoxybenzamine)、选择性α1-受体阻滞剂(多沙唑嗪 Doxazosin、阿夫唑嗪、特拉唑嗪 Terazosin)和高选择性α1-受体阻滞剂(坦索罗辛 Tamsulosin- α1 A>α1 D,哌地尔 Naftopidil-α1 D>α1 A)。北京积水潭医院泌尿外科黄广林

(2)推荐意见:α-受体阻滞剂适用于有下尿路症状的BPH患者。推荐坦索罗辛、多沙唑嗪、阿夫唑嗪和特拉唑嗪用于BPH的药物治疗。可以选择萘哌地尔应用于BPH的治疗。不推荐哌唑嗪(Prazosin)以及非选择性α-受体阻滞剂酚苄明治疗BPH。

(3)临床疗效:α-受体阻滞剂临床用于治疗BPH引起的下尿路症状始于20世纪70年代。Djavan和Marberger的Meta分析结果显示:与安慰剂相比,各种α1-受体阻滞剂能显著改善患者的症状,使症状评分改善30%~40%、最大尿流率提高16%~25%。最初采用的酚苄明具有明显的副作用,因而难以被患者接受。

α-受体阻滞剂治疗后48小时即可出现症状改善,但采用I-PSS评估症状改善应在用药4~6周后进行。连续使用α-受体阻滞剂1个月无明显症状改善则不应继续使用。一项关于坦索罗辛治疗BPH长达6年的临床研究结果表明,α-受体阻滞剂长期使用能够维持稳定的疗效。同时MTOPS研究也证实了单独使用α-受体阻滞剂的长期疗效。

BPH患者的基线前列腺体积和血清PSA水平不影响α-受体阻滞剂的疗效,同时α-受体阻滞剂也不影响前列腺体积和血清PSA水平。美国泌尿外科学会BPH诊疗指南制定委员会采用特殊的Bayesian技术进行总结的结果显示,各种α-受体阻滞剂的临床疗效相近,副作用有一定的不同。如坦索罗辛引起心血管系统副作用的发生率较低,但是逆行射精的发生率较高。

(4)α-受体阻滞剂治疗急性尿潴留:临床研究的结果显示急性尿潴留BPH患者接受α-受体阻滞剂治疗后成功拔除尿管的机会明显高于安慰剂治疗。

(5)副作用:常见副作用包括头晕、头痛、无力、困倦、体位性低血压、逆行射精等,体位性低血压更容易发生在老年及高血压患者中。

2.5-α还原酶抑制剂

(1)作用机制:5-α还原酶抑制剂通过抑制体内睾酮向双氢睾酮的转变,进而降低前列腺内双氢睾酮的含量,达到缩小前列腺体积、改善排尿困难的治疗目的。目前在我国国内应用的5-α还原酶抑制剂包括非那雄胺(Finasteride)和依立雄胺(Epristeride)。

(2)推荐意见:非那雄胺适用于治疗有前列腺体积增大伴下尿路症状的BPH患者。对于具有BPH临床进展高危性的患者,非那雄胺可用于防止BPH的临床进展,如发生尿潴留或接受手术治疗。应该告知患者如果不接受治疗可能出现BPH临床进展的危险,同时也应充分考虑非那雄胺治疗带来的副作用和较长的疗程。

(3)临床疗效:多项大规模随机临床试验的结果证实了非那雄胺的效果,缩小前列腺体积达20%~30%,改善患者的症状评分约15%,提高尿流率约1.3~1.6ml/s,并能将BPH患者发生急性尿潴留和手术干预需要的风险降低50%左右。研究表明非那雄胺对前列腺体积较大和/或血清PSA水平较高的患者治疗效果更好。非那雄胺的长期疗效已得到证实,随机对照试验的结果显示使用非那雄胺6个月后获得最大疗效。连续药物治疗6年疗效持续稳定。

多项研究显示非那雄胺能减少BPH患者血尿的发生率。研究的资料显示经尿道前列腺电切术前应用非那雄胺(5mg/d,4周以上)能减少前列腺体积较大BPH患者手术中的出血量。

(4)副作用:非那雄胺最常见的副作用包括勃起功能障碍、射精异常、性欲低下和其他如男性乳房女性化、乳腺痛等。

(5)非那雄胺影响血清PSA水平:非那雄胺能降低血清PSA水平,服用非那雄胺每天5mg持续1年可使PSA水平减低50%。对于应用非那雄胺的患者,将其血清PSA水平加倍后,不影响其对前列腺癌的检测效能。

(6)依立雄胺:依立雄胺(epristeride)是一种非竞争性5-α还原酶抑制剂,国内一项为期4个月,含2006例的多中心开放临床试验显示,依立雄胺能降低I-PSS评分、增加尿流率、缩小前列腺体积和减少残余尿量。目前尚无来源于随机临床试验的证据。

3.联合治疗  联合治疗是指联合应用α-受体阻滞剂和5-α还原酶抑制剂治疗BPH。

(1)推荐意见:联合治疗适用于前列腺体积增大、有下尿路症状的BPH患者。BPH临床进展危险较大的患者更适合联合治疗。采用联合治疗前应充分考虑具体患者BPH临床进展的危险性、患者的意愿、经济状况、联合治疗带来的费用增长等。

(2)临床疗效:目前的研究结果证实了联合治疗的长期疗效。MTOPS的研究结果显示与安慰剂相比,多沙唑嗪和非那雄胺均显著降低BPH临床进展的危险;而多沙唑嗪和非那雄胺的联合治疗进一步降低了BPH临床进展的危险。进一步分析结果发现当前列腺体积大于或等于25ml时,联合治疗减少BPH临床进展危险性的效果显著优于多沙唑嗪或非那雄胺单药治疗。

4.中药和植物制剂  中医药对我国医药卫生事业的发展以及中华民族的健康具有不可磨灭的贡献。目前应用于BPH临床治疗的中药种类很多,请参照中医或中西医结合学会的推荐意见开展治疗。

植物制剂,如普适泰等在缓解BPH相关下尿路症状方面获得了一定的临床疗效,在国内外取得了较广泛的临床应用。

由于中药和植物制剂的成分复杂、具体生物学作用机制尚未阐明,积极开展对包括中药在内各种药物的基础研究有利于进一步巩固中药与植物制剂的国际地位。同时,以循环医学原理为基础的大规模随机对照的临床研究对进一步推动中药和植物制剂在BPH治疗中的临床应用有着积极的意义。

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发表于:2010-02-06 20:41

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