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睡眠与失眠症

黄东源 副主任医师 宁波中医院 中医情志病专科
2009-06-01 4635人已读
黄东源 副主任医师
宁波中医院

睡眠与失眠症

宁波市中医院 内科 情志病专科   

黄东源

睡眠困扰,是人们极为普遍的健康问题,也是医院门诊或住院患者间最常听到的抱怨。失眠是許多精神科疾病共有的症状,像焦虑症抑郁症患者就是明显的例子。根据调查统计,有将近30%的人曾有过失眠的困扰,其中严重程度达到需要使用药物者高达17%;六十五岁以上的老年失眠人口的比例则更高,为年轻人口群的五、六倍之多。这些困扰还未包括为数亦不少的日间嗜睡,及其它睡眠中伴隨有异常行为发生的问题。宁波市中医院中医情志病专科黄东源

过去,一般人相信,睡眠的主要功能是消除疲劳、让身体休息,但实际上,消除疲劳並不是睡眠的首要目的。

人类的大脑是一个极其精密复杂结构,在清醒的時候,必须不停的处理身体內部和外界的信息,同时会消耗许多能量,若有任何疲惫或受损,便可能对个体不利。因此,睡眠其实是大脑进化所产生的定期更新自保的生理机能。甚至有证据显示,人类或其他哺乳类动物的睡梦,还扮演着诸如学习和记忆的功能…等更积极的角色。

偶尔的、短期的睡眠不足,虽然会立即反应到白天的精神和情绪,但是一般对于脑部和身体机能,却不至于有太大的影响,只要经过稍稍休息,便能迅速恢复;长时期的睡眠不足则后果严重,不但影响白天的生活机能,对躯体和精神均可产生不利影响,还可能对既有的疾病有不利的影响。

在儿童因生长激素的分泌受阻,影响机体生长发育;成人交感神经功能亢进,夜间和白天代谢增高,影响机能恢复,削弱机体的免疫能力,加重原有的各种躯体和精神疾患。影响工作和学习效率,特别是与记忆、计算和逻辑推理有关的精神活动要受影响。情绪沮丧、焦躁,进而影响人际关系和个人生活质量。睡眠不足,大大增加了意外事故的发生。据统计,在美国由于失眠造成的车祸,占整个车祸发生率的7%;死亡人数每年达24000人。估计1988年美国仅仅因为失眠所致的交通事故的费用就达430亿~560亿美元左右〔6〕。失眠患者的花费和其它病种一样,可以分为直接花费和间接花费。直接花费包括:医疗费支出、看医生、用于诊断的检查、住院、药物治疗、其它干预措施。美国国家睡眠障碍研究委员会(NCS-DR)的报告:1990用于失眠症患者的支出为154亿美元,1995年为139亿美元。这些费用包括处方药,以及酒精、褪黑素等非处方药。间接花费较难评估,包括:影响到病人的健康状况,造成经济上的损失、劳动生产能力下降、旷工、接受的物质或服务、依赖于家庭成员的帮助,以及死亡等因素,失眠症患者间接花费可能要高于直接花费,这一切都说明失眠问题的严重性,其影响之巨大,恐怕超过了其他各种疾患。

·     失眠症的概念和诊断

·     失眠的发生率

·     失眠症的评估

·     失眠实验室检查

·     失眠的治疗

·     失眠的预防保健

一、失眠症的概念和诊断

失眠(Insomnia)是指睡眠的始发(sleeponset) 和睡眠的维持(sleepmaintenance)发生障碍。是睡眠质量或数量达不到正常需求的一种主观体验。在社会节奏加快及竞争加剧的今天,失眠已经成为一种十分普遍的现象。

失眠可分为“入睡性失眠”、“睡眠维持性失眠”和“早醒性失眠”。实际上一般失眠患者,均为混合性失眠,往往同时存在上述二至三种表现。目前国际上对失眠症诊断有3个标准,即睡眠障碍国际分类(ICSD)、精神障碍诊断和统计手册第4版(DSM-Ⅳ)和ICD-10精神与行为障碍分类。以上这些诊断系统对失眠症及其亚型的诊断交叉重叠,存在一定的差异。

共同点:①难以入睡、易醒、醒后不易再睡、多梦、早醒等;②社会功能受损及苦恼,晨起无清醒感、精力不充沛、白天疲劳或想睡、注意力不集中、由于认知功能受损导致工作或学习能力下降、关注失眠及担心失眠的后果并由此产生苦恼;③排除由各种精神神经和躯体等障碍所致。④失眠病程持续1个月以上。规定病程标准,是为了把失眠症同偶尔失眠或短时失眠(1个月以下)区别开来,以避免药物滥用或给患者造成不必要的负担。另外最重要的国际睡眠障碍分类(ICSD)做出急性、亚急性、慢性失眠的诊断,这对治疗的选择具有重要意义。

 

二、失眠的发生率

失眠症是一种常见病,其程度上,从一过性、偶然失眠到慢性、严重的失眠,失眠症的发生率各家报道不一。取决于对失眠的定义、评估的时间以及资料的收集方法等〔3〕。流行病学研究显示,美国有三分之一的成年人存在睡眠障碍,日本为21%、加拿大17·8%、芬兰11·9%、法国19%〔4〕。20%~36%的失眠患者病期超过一年,Cheralier等对北欧5个国家的调查,发现严重失眠患者病程为2~5·8年。另对基层医疗机构中2512名年龄在16~64岁的人的调查发现,66%的人符合DSM-3-R失眠症的诊断标准,持续时间超过一年,经二年的随访,52%的人存在中度至重度的失眠〔2〕。有些人群特别易患失眠,如抑郁症、慢性疼痛综合症以及老年人。而且通常是慢性病程,治疗更为困难。65岁以上的老年人中超过50%的人存在睡眠问题〔3,5〕。据美国国家老龄机构对9000名65岁以上的老年人的调查,28%存在入睡困难和/或醒得太早,29%有维持睡眠障碍,18%诉有早醒,仅有12%的人无睡眠问题〔5〕。美国2003年对睡眠的一项民众调查发现,睡眠问题和许多躯体疾病呈线性关系,有4种或更多内科疾病的老年人比只有一种疾病的人失眠比例要高,患有4种以上内科疾病的人中,20%睡眠少于6小时,而无内科疾病的老年人只有10%。慢波睡眠数量减少和正常衰老有关。

三、失眠症的评估

失眠是身心疾病最常见的症狀之一,患者所感受的困扰与痛苦程度,是一般沒有睡眠困扰的人所难以想像的。但也许正因为失眠太过于普遍,反而导致它对身心疾病的病理学和诊断上的意义,不如其他症狀来的重要,甚至有些医疗人员会因此将它放在一旁,或未单独作积极的评估和处理。所以,建议有失眠症狀的患者,不妨自行或通过睡伴的观察记录作成睡眠日志,进一步了解自己的睡眠情形和失眠程度,提供日后和医师讨论的参考。所谓睡眠日志,內容最好包括睡眠期间所出现的不寻常行为,诸如梦魇夜惊、梦游、磨牙、恐慌等等。不过,这项记录往往需要连续数日,甚至以周为单位来进行了解,才能够真正了解全貌。

失眠包括入睡困难、过早清醒、或睡眠容易中断、不易持续等现象,而每一种都具有其特殊的病理学意义,况且有的单独发生,有些合併发生:比方说,入睡困难往往和晚间或睡前的脑部活动状态有直接的关系;过早清醒者则可能牵涉到特殊的生物节律障碍,是抑郁症或大脑老化的一部份;某些身体疾病如呼吸、消化、骨骼、肌肉等系统的功能性疾病,乃至某些药物治疗,则可能表現睡眠的频繁中断现象。这些病理学的意义虽然不能一概而论,但是根据失眠型态的观察,却有助于了解各种身心疾病对人类睡眠的影响。

  失眠治疗效果的评价指标

目前用于失眠治疗评估的指标主要包括入睡时间、睡眠维持的时间、总的睡眠时间(TST)、睡眠效率、睡眠的连续性、睡眠质量、睡眠周期,但这些参数均未考虑到白天的功能状态。睡眠的起始及维持在失眠的诊断中有重要作用,但如果没有TST的减少,评估治疗的价值有限,睡眠效率是睡眠卫生的重要决定因素,但和白天的功能状态并无关系,睡眠的连续性和TST可以作为失眠治疗的重要评估指标〔9〕。TST受损,就会影响到警醒度、作业功能、记忆,增加交通事故的危险,降低疼痛阈值和胰岛素的抵抗。睡眠的连续性受损,也会影响到警醒度、作业功能、记忆,同时还会降低生长激素和催乳素的释放〔10〕。

目前对失眠治疗效果的评估,很少有反映失眠相关问题改善的评估参数,失眠的治疗不仅仅是缓解症状,而且应防范与失眠相关疾病的发生,应在效果的评估中反应出来,治疗的最终结果必需达到提高警醒度、改善抑郁、缓解疼痛程度、降低与睡眠障碍有关的潮热等。

日间遗留症状的评估 不可忽视

有一项极为重要且普遍的睡眠障碍表现,常为病人和医疗人员所忽略,那就是有关病人日间遗留症狀的评估。一个有夜间睡眠剥夺或不足的人,往往会在日间呈现倦怠、虛弱、肌肉疼痛等身体症狀,且在情緒上也容易有烦躁不快的情形,这常导致职业、社交与生活功能的动机减低。上述这些日间遗留状态,必须和原来的身心疾病仔细区分,以免误诊。

一般而言,由于失眠所引起的症状会在一夜充足的睡眠后迅速获得改善;当然,睡眠和清醒是一个延续状态,因此,失眠的评估必须以至少二十四小时为期间做整体性的了解。

日间嗜睡程度的评估是临床睡眠医学另一项重要的发展。事实上,日间多眠瞌睡症对于生活功能的影响,和对生命财产的威胁更甚于夜间失眠。而且,日间多眠比夜间失眠也较常伴隨有潜在的特殊睡眠疾病或器质性的病因,需尽早求医,以免恶化病情。无论是日间或夜间的睡眠问题,也许各具有独特的病理意义,但是,在临床评估上,仍需厘清两者间相互的关系。

我们常发现失眠患者自行在白天采取不适当的方法,譬如減少日间活动,甚至尝试在白天补充睡眠;这种情況反而会破坏白天的生物钟,並进而影响隔天的睡眠,成为失眠慢性化的主要因素之一,对长期睡眠的预防保健相当不好。

四、睡眠实验室检查

近三十年來,由于睡眠研究的进步,对睡眠障碍的病理和病因的了解有长足的发展。脑电波的记录和其它身体部位的电生理记录,都可以协助医生了解病人的睡眠生理动态,以补充临床评估的不足。有一项实验室检查称为多项睡眠脑电图,它除了记录病人夜间睡眠的脑电波变化以外,还包括心率、呼吸、血氧气浓度、肢体活动等记录的同步进行,有时还包括消化道的蠕动和食道的酸碱度,或是夜间阴茎或阴蒂勃起的性功能测量等等。不过,究竟需要包含几项检查,还必须根据临床情况而定。

这种睡眠实验室检查,主要的功能是排除特殊的睡眠疾病和从事病理分析,並提供具体的数据作为客观的临床指标。经过精神科专科培训的医师大都能做出正确的诊断。其他內外科的医师,也能够根据相关的身体疾病与治疗药物,推断出造成失眠的大概可能原因。

目前,睡眠检查比较需要运用在如呼吸系统、中枢神经系统某些特殊睡眠疾病的确诊上。其中,睡眠呼吸暂定症候群尤其是近二十多年来临床睡眠医学发展的重心。

睡眠中阻塞型呼吸暂定,是临床上最常见的器质性睡眠障碍,通过实验室检查,可以帮助计算患者每小时呼吸停止与呼吸活动低落的次数,作为临床严重程度的指标。另外,经由实验室的测量,还可以测得患者的血氧饱和度、每小时心律不齐的次数等,对于特定的呼吸或心脏血管系统疾病有重要参考价值。

多项睡眠脑电图检查在国内尚未普及,目前仅有几家大型教育医院提供这项服务,这不单单是因为费用和人力技术的问题。因此,在睡眠呼吸暂定障碍的治疗上一般仍采取比较保守的方法,如体重控制、饮食与物质滥用习惯的纠正;至于內科采用一种呼吸器以维系气道畅通,则是进一步安全而有效的治疗方式;只有在非常少数的情況下,侵入性外科手术才需要考虑。

五、失眠的治疗:

(一)安眠药物的使用

安眠药物的使用一直是最困扰医生与病人的问题。

由于目前药物治疗的迅速有效和安全性高,使得安眠药物在过去二十年来确实成为医师主要的治疗手段,也是患者心理矛盾冲突的来源。尽管和糖尿病患者必须使用降血糖药物,高血压患者使用降血压药物的意义一样,许多失眠患者的确需要阶段性的使用安眠药物作为治疗手段,但是,社会大众对于安眠药物仍然充满了许多不解和迷茫,最普遍的一个问题是害怕上瘾或依赖。实际上,目前被广泛处方应用的安眠药物,其成癮性並不像其他的成癮药物,生理性依赖也不难处理,恰恰是心理性依赖和过度的恐惧,到反而成为了病人最大的心理负担。

严格來說,失眠症的治疗和评估一样,必须是综合性的,药物仅仅扮演一部份的角色,其他还需要譬如专门的认知行为治疗、心理社会问题处理、心理治疗等方式。以目前国内的医疗环境而言,的确差距很大。因此,单纯的药物治疗,是无法满足失眠患者的強烈需要。因此,群众对于安眠药物的不信赖,其实是睡眠医学不发达的结果;但同时,這種社會大眾抗拒的心理反應也卻阻止藥物的氾濫使用。

安眠藥物對與某些睡眠障礙患者,如呼吸障礙所引起的失眠,是絕對禁忌的。對於日夜節律障礙者,其使用藥物的收益也有限,若選擇藥物不當,還可能更惡化節律障礙。但是,對於其它許多身體疾病與精神科疾病所引起的失眠,安眠藥通常無法避免。因此,究竟選擇何種藥物、如何使用、何時使用、使用多久等問題,其實才是患者需要和醫療人員逐步溝通討論的問題。

2失眠类型、伴发症状、药物半寿期、药物不良反应等综合考虑用药利弊,选择最低有效剂量。

1.苯二氮卓类药物(benzodiazepines, BZD)

苯二氮类药物目前仍是使用最广泛的催眠药。具有安全、起效快、耐受性良好等特点。本类药物的药理作用有抗激动、镇静、减轻焦虑、肌松弛和抗癫痫等。    

主要通过增强中枢GABA能突触的传递作用,从而加强GABA对中枢的抑制效果。本类药物的作用较广泛,在精神科临床主要用于改善睡眠及减轻焦虑。

用于抗癫痫作用的主要是地西泮(尤用于癫痫大发作持续状态)及氯销西泮(用于癫痫小发作及非大发作类型的癫痫发作)。半衰期比较长的药物一般不适合老年人,以免发生蓄积和宿醉现象。

所有苯二氮类制剂都有成瘾及酒精样作用,依赖性主要见于长作用类药物。由于传统的苯二氮类药物在使用时存在着许多潜在问题,如药物成瘾、依赖以及宿醉现象,另外,这些药物虽然延长了总的睡眠时间,却损害了两种最重要的睡眠成分:慢波睡眠(SWS)和快眼动睡眠(REMS),并未真正改善睡眠质量。20世纪80年代以来,一些结构上与苯二氮类无关的、新颖的选择性苯二氮类受体激动剂,包括佐匹克隆、唑吡坦及扎来普隆等药物在临床上的使用越来越受到重视,研究显示无明显依赖现象的发生,这些药物依赖性低,不需要加量。雌激素替代疗法可以改善更年期综合症患者的主客观睡眠〔11〕。

(1)药物选择:根据失眠的类型选择不同类型BZD。根据半衰期(t1/2)长短将BZD分为长效(>24hr)、中效(6~24hr)和短效(<6hr)三类。

①对于入睡困难、惊醒后难以再入睡者,宜选用短效或中效BZD。短效BZD有三唑仑(trizolam),帮助睡眠的日剂量为0.25~0.5mg,临睡前口服,应从0.125 mg开始使用,必要时逐渐增加剂量;该药因存在导致滥用或记忆障碍可能,目前已归类于管制性的Ⅰ类精神药物,同时对伴有抑郁症状的患者应慎用;中效BZD有劳拉西泮(lorazepam) 、艾司唑仑(estazolam)和阿普唑仑(alprazolam),使用日剂量依次为1~2mg、1~2mg、0.4~0.8mg,临睡前口服,亦应从小剂量开始使用,酌情增加剂量。
 ②对于睡眠维持困难或早醒者,宜选用中效或长效BZD。中效BZD的种类及用法参见上述;长效BZD有氯硝西泮(clonazepam)、氟西泮(flurazepam) ,日剂量依次为2~4mg、15~30mg,临睡前口服。

(2)滥用及依赖:目前临床上(包括精神科与非精神科)BZD滥用现象已比较普遍,表现在:①对失眠原因不加分析,而随意使用BZD;②对于精神障碍失眠,已使用其他具有镇静作用强的药物,再加上BZD,最常见氯氮平(或氯丙嗪)+BZD;③一旦使用BZD后,不设想及时撤掉。
    二十世纪六十年代起已陆续有BZD成瘾的报道,与使用时间长有关,与剂量的关系尚不肯定。依赖包括心理上的与生理上的,后者表现戒断症状。为了避免形成依赖,临床上要严格掌握适应症,避免不适当的长期应用。
    患者与家属中还有一种比较普遍的顾虑,过分害怕用药上瘾,因此经常不依从医嘱进行治疗,这是需要医生进行解释的,BZD与老的安眠药相比,较安全和较少成瘾性。

(3)戒断症状及防治:一般出现在中断药物后5-7天,戒断症状持续1-7天,症状表现:紧张、情绪不稳、易激惹、恐惧、震颤、出汗、失眠、感觉过敏、食欲不振、恶心、头痛、眼痛、眩晕、人格解体、心悸等,严重者出现痉挛、意识障碍及精神病性症状。

下列药物可用于治疗戒断症状:①普萘洛尔(心得安):10mg,日三次;②可乐亭:0.075mg/次(或减半),日2~3次,注意监测血压;③丁螺环酮:5m/次g,日3次;④卡马西平:有痉挛发作者,0.1g/次,日3次。

预防发生戒断症状,注意下述几点:①避免滥用,尤其是长期应用;②停药逐渐:尚无定式的减量法,有人推荐开始减半量,其后每隔3~5天减量10%~20%,在4~8周内减完。有人强调,应用短效BZD者,如欲撤减,可先换用长效BZD,然后再逐渐停药;③如果发现戒断症状先兆,可暂恢复BZD应用,并采取适当处理措施,如前述。

(4)应用过程中注意问题:
    ①对于较长时间使用者,最好能经常调换BZD种类,以防止耐药性。
    ②使用短效BZD者,突然停用要注意反跳现象(包括失眠及焦虑),即出现比用药更为强烈的失眠和焦虑。
    ③避免骤停BZD的使用,可以采取递减法,或先将短效换成长效BZD。
    ④BZD的副反应少见,但有时可出现过度镇静、虚弱、头痛、视力模糊、眩晕、恶心、呕吐、上腹部不适、腹痛腹泻、关节痛、共济失调眼球震颤等。另可出现矛盾性行为反应,包括攻击行为,敌对态度,犯罪行为如盗窃、性攻击,言语增多,焦虑,情绪不稳,不能控制的哭笑,欣快,幻觉,轻躁狂状态,激怒,妄想,抑郁,自杀观念,体重增加,皮疹,性功能障碍月经失调等。这些矛盾反应最常见于用药开始后第1~2周或在增量过程中,通常自行消失。
    ⑤有呼吸系统疾病者,使用BZD可出现呼吸抑制,尤其静脉注射时(地西泮常用于治疗癫痫大发作持续状态,静脉注射时宜慢,同时密切观察呼吸状况;肌肉注射吸收不佳)。
    ⑥长期应用可引起记忆障碍。
    ⑦老年人在应用BZD过程中,夜间可因突然肌肉松弛而跌倒,或发生意识障碍,需严密预防。
    ⑧在应用BZD开始阶段应劝说不要从事汽车或自行车驾驶。
    ⑨女性妊娠期应避免应用,尤开始妊娠三个月;如需母乳喂养,应停用本药。

2.唑吡坦(zolpidem)

化学名称为酒石酸唑吡坦,商品名思诺思、乐坦,为非苯二氮卓类镇静剂,作用时间较短,平均半衰期2.5小时。小剂量时,能缩短入睡时间,延长睡眠时间;较大剂量时,第二相睡眠、慢波睡眠(第三和第四相睡眠)时间和眼快动期(REM)睡眠潜伏期时间延长,REM睡眠时间缩短。

适用于入睡困难、易醒、多梦等症状。应在睡眠前服用,小剂量始用,助眠剂量为5~20mg/d。老年人或伴有躯体疾病患者使用时应适当减少剂量,注意观察;15岁以下儿童、孕妇、哺乳者不宜服用。

副反应可有思睡、头晕、头痛、恶心、腹泻和眩晕。

3. 佐匹克隆(zopiclone)

商品名忆梦返、思梦返、奥贝舒欣。属于环吡咯酮类药物,为非苯二氮卓类镇静剂,能增强睡眠时间、提高睡眠质量、减少夜间觉醒次数、及避免早醒。半衰期5小时左右。

适用于各类失眠症,睡眠前服用,常用剂量7.5mg/d;老年人及肝功能不全者减半服用。

副反应偶见日间嗜睡、口苦、口干、肌无力、头痛、乏力、易怒等。

4. 抗抑郁药物

Balter等报告:1970年~1990年间,使用处方安眠药的人数从3·5%下降到2·5%。国家疾病和治疗指数显示,在1987年~1996年间,安眠药的使用量下降大约20%左右。而且用于睡眠的药物品种也有改变,处方安眠药明显下降,而用于辅助治疗失眠的低剂量抗抑郁药却快速增加。使用抗抑郁药对长期失眠的治疗比较安全,1987年到1996年抗抑郁药的使用量增加了146%,而同期安眠药2006的用量则下降了53·7%。目前为止,抗抑郁药物

中,曲唑酮是最常使用的品种,尽管曲唑酮使用的总量不变,但用于抗抑郁目的的处方量下降,而用于睡眠的处方数量却有实质性的增加。已经成为最常使用的处方药,甚至超过唑吡坦的数量。三环类抗抑郁药(如氯米帕明、阿米替林、多虑平等)具有镇静作用,可用于治疗继发于抑郁症的失眠。但此类药物安全性差,T1/2长,易出现抗胆碱能副反应。

慢性失眠症患者常常伴心境障碍,失眠本身也是抑郁症的重要症状之一。因此,对慢性失眠症患者可酌量使用抗抑郁药物,通常选用有助眠镇静作用的抗抑郁药物,如:帕罗西汀(paroxetine) 10~75mg/d、米安舍林 (mianserin) 60~200mg/d、麦普替林 (maprotiline) 150 mg/d、阿米替林 (amitriptyline) 100~300mg/d或多塞平 (doxepine) 100~300mg/d临睡前口服。

(二)特殊病人失眠的诊断与处理

1·慢性疼痛与失眠

慢性疼痛的失眠,属非恢复性睡眠,常见于慢性骨骼肌疼痛,纤维肌痛或慢性疲劳综合征患者(CFS)。主要表现为睡眠浅、醒后无清新感、身体和精神疲劳、多变的非特异性的疼痛、对有害刺激反应过度、烦躁、自主神经功能障碍。睡眠脑电图特征性的表现为慢波睡眠中出现α节律的脑电活动〔3〕。处理:包括认知行为治疗、睡眠卫生、适当的有氧运动。药物方面,三唑仑可以改善失眠、白天思睡、晨起困乏等症状,三环类如阿米替林可以改善睡眠,但对慢波睡眠中α活动等睡眠脑电图异常无效,非苯二氮类药物佐匹克隆、唑吡坦以及生长激素、5羟基—L—色氨酸可以改善睡眠质量,但对EEG异常有无效果尚不明确。

2·老年人与失眠

老年人失眠的后果包括增加交通事故或跌倒的可能性,生活质量下降,其它如注意力不能集中,反应缓慢,记忆损害,工作能力下降,上述表现临床上容易误诊为痴呆,给诊断及治疗带来复杂性。由于老年人经常存在多种内科疾病,需用多种药物治疗,而且药物可以增加失眠的危险性,美国2003年有关睡眠的民意调查发现,20%的老年人使用药物帮助睡眠,包括处方药、非处方药、酒精,其中15%的每晚或基本每晚服药,由于药物代谢随年龄变化,在老年人中用药要慎重,可以进行非药物治疗、睡眠卫生宣教、行为治疗等〔3〕。

3·抑郁与失眠

睡眠障碍是抑郁症较为常见的症状,最具特征性的是早醒(EMA),是重性抑郁症诊断标准的一部分,睡眠障碍可以作为精神疾病的预测因子,紊乱的睡眠经常是抑郁的先兆,而且,失眠可以作为抑郁缓解后再发的指标〔3〕。临床表现为失眠和过度睡眠,或交替发作,双相抑郁、季节性抑郁过度思睡发生率相对要高,双相障碍患者睡眠数量的减少,可以作为转向混合发作、精神病性或躁狂发作的指标,抑郁和焦虑共病可以增加睡眠恶化的可能性。

三环类药物,由于有较多的副反应,过量有潜在致死作用,目前,全球范围内,很大程度已被选择性5-HT重吸收抑制剂(SSRI)所替代。SSRI治疗期间,主观睡眠有所改善,这种现象可能与低估了短觉醒的数量有关,部分由于抑郁伴随的负性认知评价得到缓解所致,但有少数患者在使用SSRI时,睡眠无改善,甚至恶化。有证据表明,用曲唑酮、奈法唑酮和米氮平(中等剂量)单一治疗时,可以缓解伴有抑郁障碍的失眠,目前,曲唑酮较少作为抗抑郁剂使用。米氮平是类似三环类的化合物,是5HT2、5HT3及组织胺受体强有力的阻滞剂,它具有最强的起始镇静作用,抑制REM睡眠,明显减少夜间觉醒和觉醒时间,而且睡眠结构和白天的警醒度得以保留,但需大样本研究证实。

(三)睡眠的非处方药物

一是便利,二是可供选择的余地较大,最常用的有抗组织胺药。这些药物具有弱的镇静、安定作用,有抗胆碱及抗组胺作用。褪黑素是由松果体分泌的一种吲哚类激素,具有催眠、镇静、调节睡眠-觉醒周期等作用。主要用于治疗由于生理节律紊乱引起的睡眠节律障碍,包括睡眠时相延迟综合征、时差反应,倒班工作所致睡眠障碍等,对老年性失眠患者效果更好。本药的疗效不确切,在超过生理剂量时从理论上讲有加重抑郁的倾向,会抑制内源性褪黑素的分泌〔9〕。另外,“天然”成份的保健品如缬草(根)、猫薄荷、春黄菊(甘菊)、可乐树、激情花等,常用于失眠的治疗。但到目前为止,尚无资料证实这些“天然”物质的作用,关键要有对照研究,至今美国FDA尚未对此作出明确规定。

(四)中医药治疗

失眠,中医称为“不寐”,认为是由于情志所伤,劳逸失度、久病体虚、五志过极、饮食不节等因素引起阴阳失交,阳不入阴,而导致此症。临床症状有轻重之分,轻者仅入寐不酣,重者可彻夜不寐。中医把失眠分为7型,不同的类型,用不同的方药治疗。

(五)失眠的非药物治疗

1.心理治疗

(1)一般心理治疗:通过解释、指导,使患者了解有关睡眠的基本知识,减少不必要的预期性焦虑反应;

(2)行为治疗:进行放松训练,教会患者入睡前进行,加快入睡速度,减轻焦虑。

2.生物反馈

可加强自我放松训练,对于减轻焦虑情绪有效。

3.体育锻炼

 适当体育锻炼,增强体质,加重躯体疲劳感,对睡眠有宜。但运动量不易过大,过度疲劳反而影响睡眠。

4.调整生活习惯

如取消或减少午睡,养成及时睡眠的习惯。

六、失眠的預防保健

失眠是許多身心疾病普遍的症狀,所以,詳細的評估和確定病因絕對是首要的工作。對於許多長期苦於失眠的患者而言,有許多心理社會和行為因素,會導致失眠的慢性化;一些教條式的睡眠衛生原則儘管理論正確,但實際應用上效果有限。所以,和醫師訂定長期的保健計劃是必須的;對於健康者而言,睡眠其實也應該被列為一生的保健計劃項目之一。

人類是日夜節律分明的動物,慢性的工作與生活壓力、家庭或人際關係失衡、以及不適切的休閒與作息安排,都是常見的使失眠問題慢性化的因素。急性的身體或精神疾病、住院或突發性生活壓力事件所引起的短暫性失眠,一般可望在問題解決後逐漸恢復正常。但是對某些特定族群而言,失眠現象的開始出現,和其他器官系統的功能一樣,可能意味著老化的跡象,必須要有慢性化的準備。所幸,中老年人單純的慢性失眠問題和其它慢性身體疾病不同,一般都僅侷限於一定的程度範圍,雖然會影響生活品質,但是對身體的傷害不會太大。只要觀念正確,調養得宜,便不至成為主要的健康負擔。建議一般民眾自己、為人父母或子女者,平日就有檢視自身或家人睡眠狀態的習慣,調控闔家的起居作息節律,有機會時多和精神科醫師或家庭科醫師商量討論,也許是失眠最有效的預防之道。

怎样面对失眠

失眠并不可怕,怕就怕有心理负担

乐观的生活态度,世界上许多事情都不能强求。但有时候说起来容易做起来难。

1.睡眠就和吃饭一样,不是每个人饭量一样,同样每个人的睡眠时间也不同,只要你没有严重的睡眠不足感,那怕你一天只睡5小时,也是正常的,无需为睡眠不足而担心。

2.连续几个晚上睡眠较差也无须担心,可以听其自然,疲劳了总会睡眠好的。

3.任何人的睡眠都不是每天一成不变的,并非一定是每晚睡得一样好。

4.如有可能,最好睡得每天一样多,一天睡5、6个小时可能没有疲劳感,每天睡得时间不一样,就是睡眠较长,也还是有疲劳感。

睡睡前注意几个问题

1.吃过晚饭后就不要喝浓茶、咖啡等兴奋性饮料;

2.保持卧室环境安静,昏暗,温度适宜。床铺和被褥清洁、舒适;

3.饮酒有暂时的催眠作用,但能使人睡眠不实在,早醒,所以睡前不宜饮酒;

4.床是用来睡觉的地方,不要在床上看电视、看书,也不要在床上思考问题,有些事应在睡觉前想好或干脆留到明天去想;

5.性生活后有疲乏感,并使人放松,有利于睡眠;

6.睡觉前不要吃得太饱,因为吃得太多后胃肠运动会加强,就是中医所说“胃不和则卧不安”

自我放松训练

卧在床上,闭眼,自然呼吸。然后把注意力集中在双手或双脚上,全身肌肉极度放松,用沉重感来体验肌肉的松驰程度。默念自我暗示的语句:“我的脚越来越沉重了”,“我的下肢越来越沉重了”......“我的全身都越来越沉重了”。一意识到与四肢沉重感无关的意念,应立即停止,把注意力集中到对手脚沉重感的体验上,患者一般都能在练习过程中放松入睡。坚持一段时间训练此法,有良好效果。

音乐疗法

临睡前,来一段柔和、单调的音乐可能有一定的效果。听到好的音乐,就象一个夏夜乘凉的孩子坐在老槐树一静听老祖母讲述美丽的神话故事那样,或者象阳光下的海滩,叫人心旷神怡,暂时忘记烦恼,心情放松,从而安然入睡

疗法二:针灸

治疗失眠,所针的穴位包括:内关、神门、安眠、足三里、后溪。

疗法三:耳针

医师将按照失眠者的症状,用王不留行籽贴在耳穴的心、肾、神门、皮质下或脑的穴位。 失眠情况不严重者,可以在家自行用绿豆或凤仙花籽,以胶布贴在耳后的安眠穴,有助于安眠。

疗法四:食疗

失眠的饮食疗法

中药膳可治失眠,一般没有任何副作用,是一种自然疗法,无任何副作用,失眠者不妨一试。

参味汤

材料:太子参20克、五味子30克。

做法:煎后加糖浆,每次服15毫升,一日两次。

功效:治失眠、心慌乏力

生百合汤

材料:生百合100克

做法:生百合加水500毫升,文火煎煮后加适量白糖,分两三次服用。

功效:适用于病后余热未清,心阴不足的虚烦失眠。

· 酸枣仁粥  酸枣仁 30克,柏子仁10克,粳米1两,同煮成粥;

· 百合莲子汤  百合、莲子各30克,先烧莲子,待酥,加入百合煮烂,加糖食用;

· 桂圆莲子汤  莲子20克,浸泡,加水,文火煮烂,再加桂圆10个,同煮食用;

· 莲子红枣粥  莲子30克,红枣30个,洗净,加水煮烂,加入粳米2两,煮粥;

· 红枣桂圆汤  红枣20个,桂圆10个,加水煮汤。

酸枣仁:性甘平,入心肝经,用于心悸、失眠、自汗。

·   柏子仁:性甘平,归心、肾、大肠经,其功效养心安神,润肠通便,用于虚烦不眠,惊悸怔忡,肠燥便秘

·   百合:性甘、微寒。归心、肺经。润肺止咳,清心安神。

·   桂圆:性甘,温。归心、肺经。补心脾,益气血。用于惊悸失眠,面色萎黄,少气乏力。

·   莲子:性甘、涩、平。有补脾益肾,补肾固精,养心安神之效。          

·   红枣:性甘、温。有健脾和胃,养血安神之效。

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黄东源 副主任医师

宁波中医院 中医情志病专科

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