黄红星_好大夫在线
微信扫码

微信扫码关注医生

有问题随时问

收藏收藏

学术前沿

脑起搏器(脑深部电刺激)治疗帕金森病

发表者:黄红星 人已读

【摘要】 目的 探讨脑深部电刺激(DBS) 对原发帕金森病(PD) 的治疗作用及手术方法。方法 应用微电极导向技术和手术计划系统进行靶点定位, 对59例PD 病人的丘脑底核(STN) 进行电极植入, 术后至少6 个月的评价和随访。结果 19 例单侧和40例双侧STN 的DBS 术后病人肢体僵直、震颤和运动迟缓等症状改善明显,术后UPDRS评分显著下降, 服药量减少二分一至三分之二, 无严重及永久并发症。结论 STN 的DBS 手术治疗PD , 对症状改善非常全面, 可通过参数调整达到最佳治疗效果, 服药量明显减少, 是一种安全、有效的治疗方法。

【关键词】 帕金森病 脑深部电刺激 丘脑底核

我院自2010年起采用脑深部电刺激(Deep Brain Stimulation , DBS) 对59例帕金森病人进行治疗, 其中双侧丘脑底核(STN) 电极植入19例, 单侧40 例, 取得了良好的治疗效果,报道如下。

资料和方法

1. 临床资料: 男39例, 女20例。年龄为39岁~79 岁, 平均59.8岁。病程4~20.6 年, 平均9.07年。选择标准为临床诊断为原发帕金森病, 病人均有肢体的僵直、震颤和运动迟缓等症状, 且都系统服用过多巴胺类药物, 药效逐渐衰退, 虽然增加药量, 症状控制仍不理想, 其中37 例有“开关”现象, MRI 或CT 显示轻到中度脑萎缩, 无痴呆的病人。

2. 手术过程:在局麻下安装LEKSELL立体定向框架,以姚氏线为基准,尽可能使框架与AC - PC平行。使用西门子1.5T 磁共振以2mm层厚无间隔扫描,图像采集4次,可清晰显示STN 核团, 在红核最大层面,选取靶点位置为:Y平红核前缘,X为红核外侧缘外3mm,参考Schaltenbrand Bailey图谱坐标在MRI计算机工作站上直接定位并计算靶点所对应的头架坐标及进针角度。STN 参考坐标为:AC - PC 中点向后2 ~3mm,旁开13 mm,AC - PC平面下4 mm。局麻后在颅骨钻孔,应用leadpoint微电极推进系统及记录仪记录针道细胞放电情况。在预定靶点上10 mm开始记录,用微电极推进器将微电极沿STN的后外上方向前内下部推进。到达预定靶点后其电生理特征符合丘脑底核的电信号特征,然后植入脑深部刺激电极并与一个临时电刺激器相联,用双极导联的方式以最小的刺激电压,从最远端的触点开始给予电刺激,观察刺激对患者症状的改善情况;同时观察产生不良反应的阈值,包括:身体或头面麻木,眼球及口、舌的异常活动、言语功能、复视等。设定产生不良反应的阈值为5 V。当确认电极在最佳位置后将电极用stim-lock或塑料圈固定在颅骨上。电刺激发生器的植入:改用气管插管全麻下在锁骨下方作一6 cm左右长的皮肤切口,将刺激器埋在皮下,在乳突后作一3 cm长的切口,在此将电极与延长线相连,最后通过皮下隧道与刺激器相连。刺激器的刺激参数设置: 术后4周通过DBS程控仪开机并调整刺激参数。

3. 临床评估:分别于术前1 周及术后6个月、12个月对患者进行评估,采用统一帕金森病评分量表(UPDRS)日常活动及运动检查部分。每次评估均在刺激器开启状况下,患者分别在“开”及“关”状态下进行评价。“开”状态是指患者在服用左旋多巴制剂后药效达到最佳状态时的情况,“关”状态是指药效退至最大时的情况。改善率(% )=(术前UPDRS评分-术后UPDRS评分)/术前UPDRS评分×100%。

结 果

1. 术后疗效:本组41例患者术后6个月随访,脉冲发生器开启后, 对侧的肢体震颤和僵硬症状消失或明显缓解, 动作灵活, 步态好转,“开-关”症状消失或基本消除, “关”时间明显缩短,症状减轻。全组病例术后脉冲发生器开启时, 在“关”状态下, UPDRS 运动评分改善率53.4%; 在“开”状态下, UPDRS 运动评分改善率36.3%。其中34 例多巴胺服用量减少1/3~2/3。

2. 术中微电极记录、术后MRI 检查和刺激参数调整: 术中记录到STN 核团的电信号多表现为大簇高频、高幅及背景噪音较高的信号, 伴有不规则间隙性爆发式单个细胞放电; 肢体震颤的病人, 术中也可记录到与震颤节律一致的电信号。根据电信号变化, 可测得该针道STN 长度在4~7 mm 左右。术后病人常规行MRI 检查,所有病人电极的位置均较理想无需再次调整。术后4周左右打开刺激器, 参数调整一般根据病人的症状和副作用来进行, 平均电压术后3 个月为2.0 ±0.8V , 6 个月为2.5 ±0.5V。频率为135~185Hz , 脉宽为60~90μsec 。

3. 并发症和副作用: 术中未出现颅内出血等严重并发症, 有1 例病人因术前突然停药而出现对药物不能反应的“冻僵状态”。有2 例当刺激器打开时出现一过性头晕。

讨 论

目前认为DBS能有效的控制帕金森病的症状,包括震颤、僵直、运动迟缓、运动不能和异动症等。大多数学者认为STN刺激优于GPI或VIM。

手术病人的选择至关重要。所有病人均为原发性帕金森病,具有良好的多巴胺反应。相较于病程,患者的病情分级更为重要,H-Y分级在2-3级的病人相较4级或以上的病人症状改善更明显。而震颤为主要症状的患者即使多巴胺冲击试验症状改善欠佳也能获得较好疗效。

准确的靶点定位是手术成功的前提。我们采用MRI 图像直接定位和坐标值定位相结合的方法计算靶点坐标, 尽量减少靶点坐标值个体差异。

术中微电极记录是靶点位置准确的重要保障。微电极进入STN 核后有明显的电信号改变, 从不规律的间断的低幅、低频放电转变为较为规律的高频放电, 伴有不规则间隙性爆发式单个细胞放电;肢体震颤的病人, 术中也可记录到“震颤细胞”发出的与震颤节律一致的电信号。微电极出STN 后, 电信号又转为低幅、低频放电。通过电信号的分析,我们不但能确认针道通过STN核,而且可以测出其长度,一般该长度以4~7 mm 左右为佳。

术中临时刺激是手术疗效的风向标。临时刺激一般首先选择最远端的触点,逐步增大刺激电压,观察患者症状改善程度以及副反应。当电极各触电都能有效改善患者症状,且副反应的阈值大于5V时,往往提示术后能获得良好的疗效。

确保电极固定在最佳位置是手术成功的关键。在固定植入电极时, 电极很容易往深部移位或被拔出, 影响疗效, 为了保证植入电极固定在最佳位置, 术中可用C 臂透视了解植入电极部位, 并及时调整电极的深度。该问题在国产起搏器应用中尤须注意。目前Medtronic生产的植入电极均带Stim-Lock装置,能极大地减少这类问题的发生。

单侧STN 刺激术主要对对侧肢体症状控制较为理想, 适应单侧肢体症状或以单侧症状较为明显的患者。对有双侧肢体症状、轴性症状的患者需施行双侧刺激术。目前对双侧肢体症状的帕金森病不主张作双侧STN 和丘脑腹中间核毁损, 因双侧靶点的毁损术会引起许多术后并发症, 而加重患者症状。在临床中表现为双侧肢体症状的帕金森病患者, 经济条件允许, 应积极做双侧深部电刺激术; 对单侧已做毁损术患者, 应向患者推荐作深部电刺激, 以减少术后并发症。本组有2 例患者已做单侧Vim核毁损术, 另一侧行刺激术后, 双侧肢体症状得到控制, 服药量也明显减少。本组以步态异常为主要症状的1 例患者, 进行单侧STN 刺激术后, 步态有改善,但不理想, 如进行双侧STN 刺激术效果可能更佳。本组有9例行双侧STN 刺激术, 术后无发生偏身投掷现象、肌张力障碍、吞咽困难等并发症。本组有4 例脉冲发生器打开后出现异动现象, 经调整参数症状即可缓解,仅1 例病人为较严重异动症状,经减少美多巴用量并降低电压异动缓解困难,约半年后完全消失。

术后的DBS 程控调节是治疗帕金森病的重要环节, 其临床疗效与术后程控调节有密切关系。程控内容包括选择电极触点、电极极性、电压、脉宽和频率等,术后根据病人的症状合理调整刺激参数直接影响手术疗效。开机后异动是最常见的并发症,在术后最初的几天和几周, 诱发异动症的阈值会增加。这个发现要求术后对治疗( 增加电压和减少左旋多巴) 进行调节, 以期在残留的帕金森症状和异动症之间达到很好的平衡。本组病人测试均在不服药的情况下进行, 避免药物疗效对DBS 效果的干扰。

本文是黄红星版权所有,未经授权请勿转载。
本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

收藏
举报
×
分享到微信
打开微信“扫一扫”,即可分享该文章

发表于:2014-02-19