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黄华剑
黄华剑 主治医师
高要区人民医院 耳鼻喉科

儿童鼻窦炎规范化的诊断与治疗

文章来自 耳鼻喉时空

由于儿童鼻窦炎与成人鼻窦炎有着一系列的区别,因此临床诊断和治疗程序有其特殊性,即不能照搬成人鼻窦炎的诊治方式。

目前普遍存在的问题:

在理论上对儿童鼻窦炎发病机制认识不足,在诊断上对病因学的估计不充分,盲目滥用耐药性抗生素的情况较多,同时尚未重视长期使用局部糖皮质激素的重要性。
长期使用鼻腔减充血剂造成鼻黏膜形态与功能的损害, 导致病变迁延不愈。
手术适应症和手术时机选择不当,或者采用了不恰当的手术方式,导致手术适应症放宽或手术范围过大。

针对以上情况,下面主要从三个方面提出适合我们实际情况的儿童鼻窦炎临床诊断和治疗建议,供同道参考。
从病因学与发病机制的角度出发认识儿童鼻窦炎的特殊性;
如何进行系统的药物治疗;u如何正确掌握手术适应症和如何进行手术。

儿童鼻窦炎分类

急性鼻窦炎 <8W
急性复发性鼻窦炎 <8W >3次/年
慢性鼻窦炎    >12W

儿童鼻窦炎病因学

感染是鼻窦炎最重要的原因之一。
急性鼻窦炎与慢性鼻窦炎致病菌是有差别的,因此对抗生素的选择
也应不同。

图1.2显示:肺炎链球菌,流感嗜血杆菌是急性鼻窦炎的主要致病菌(76%),厌氧菌是慢性鼻窦炎的主要致病菌(67%)。

图3.4显示:磺胺,青霉素和大环内酯类抗生素对其有相当高的耐药性(50-90%以上).而阿莫西林加克拉维酸,二代,三代头孢,甲硝唑耐药性低。

变态反应因素在儿童鼻窦炎发病中的作用远远超过成人,可占20-80%。
变态反应造成的黏膜水肿是鼻窦炎发生的主要原因.黏膜水肿可以导致狭窄的窦口和引流通道迅速受阻,局部组织缺氧,纤毛活动减弱,为病原菌定植提供了基础环境,促进了黏膜炎症的恶性循环。

抗炎抗水肿成为治疗儿童鼻窦炎的关键环节,局部糖皮质激素对此发挥着极其重要的作用。

伴随性疾病:

全身性:机体免疫功能缺陷,纤毛不动综合症,囊性纤维化,HIV感染等。
局部性:腺样体肥大,下呼吸道感染,胃食管返流因素。

解剖学异常:

鼻中隔偏曲;
泡状中鼻甲;
中鼻甲反常曲线;
钩突异常等。

儿童鼻窦炎发病机制

儿童鼻窦炎的发病因素是交互性的,因此病理机制也十分复杂

Steinke认为有四种主要的病理生理学机制

感染性鼻窦炎
炎症性鼻窦炎:儿童多见
嗜酸细胞增生性鼻窦炎
变应性真菌性鼻窦炎:儿童少见

儿童鼻窦炎的临床特征

主要症状:脓涕,鼻塞,后鼻滴涕,咳嗽,呼吸有臭味 ,头痛, 习性改变。
伴随症状:中耳炎,腺样体炎,哮喘,支气管炎。
急性与急性复发性鼻窦炎症状较明显,慢性症状较轻,无症状者接近50%。

结构特征:儿童鼻腔、窦口相对狭窄,炎症发生时容易造成通气与引流受阻。
黏膜反应性:儿童鼻腔和鼻窦黏膜对炎症的反应程度比成人明显,对适当的药物治疗反应迅速,药物治疗常常收到良好的效果。

CT特征:

儿童鼻窦炎一旦发生,尽管时间不长,可是CT常显示全鼻窦不透光现象。
鼻窦CT不透光现象的儿童中基本无症状者占59%。
对儿童鼻窦炎的诊断不宜仅凭CT扫描来判定,而要根据症状和体征作综合分析。
鼻窦CT不透光不能成为手术适应症的唯一依据。

儿童鼻窦炎临床转归特征:大多数儿童对恰当的药物和保守治疗比较敏感.有资料显示:40%的儿童急性鼻窦炎可以不治而愈,而且儿童慢性鼻窦炎在成年后可能有自然痊愈倾向。

儿童鼻窦炎阶梯性治疗方案
第一阶段
第二阶段
第三阶段

儿童鼻窦炎阶梯治疗第一阶段:

系统药物治疗.包括抗生素,局部类固醇激素及粘液促排剂,使用中剂量和时间要足够。

抗生素:青霉素族药物以阿莫西林加克拉维酸效果最好,头孢类以二及三代较好,大环内酯类耐药性强,其主要作用不是抗菌而是抗炎,临床采用较少;喹诺酮类则不推荐在儿童中使用,同时不推荐多种抗生素联合使用。
使用时间:
急性和复发性急性鼻窦炎2-4w,或在脓性引流消退后继续用药1w;
慢性>4w;
鼻内镜鼻窦手术后2w内。

糖皮质激素:鉴于局部糖皮质激素强大的抗炎抗水肿作用及在炎症的各个阶段都发挥效应,已经成为鼻腔和鼻窦黏膜炎症的第一线药物。使用时间:1.急性4-8w;2.慢性鼻窦炎和鼻内镜手术后3-6个月。

儿童连续使用雷诺考特?5年,未见对生长发育有影响

Moller C, Ek L, Svensson I-L. Nasal budesonide to children for 5
years. Allergy ClinImmunolNews 1994;6(suppl2):427.

目前尚不推荐常规使用全身糖皮质激素,对明确变态反应者可使用全身抗组胺药。
黏液促排剂:有利于促进纤毛活动和稀化粘稠分泌物,利于排出,使用时间4w以上。
血管收缩剂:急性期可以短时间(7天以内)低浓度使用,有利于通气和引流,以0.5%麻黄素或盐酸甲唑啉为主,杜绝使用滴鼻净。
辅助治疗:负压置换术,鼻腔冲洗(2.8%盐水),上颌窦穿刺可作为辅助治疗手段。
针对全身伴随性疾病的处理,如胃食管返流、免疫力低下应采取积极恰当的治疗。

儿童鼻窦炎阶梯治疗第二阶段:

辅助性手术(鼻内镜手术前外科干预):解除鼻阻塞和病原菌隐蔽场所.主要腺样体和鼻息肉切除。

l儿童鼻窦炎阶梯治疗第三阶段:

经鼻内镜功能性鼻窦微创手术(mini-FESS).
手术适应证为已经作了充分的药物和前期治疗但效果不佳,有 明确的鼻息肉阻塞了鼻腔通气或多发性息肉和严重的鼻腔鼻窦解剖结构异常,同时伴有哮喘并伴有高抗药性菌群存在。

手术原则:小范围,精细,微创.大多数情况下只要求切除钩突和开放前筛、上颌窦,对弯曲的鼻中隔矫正要慎重,尽量保留中鼻甲。
术后清理术腔,鼻腔冲洗和局部类固醇激素的使用(>3M)对促进黏膜上皮化的进程很重要。

功能性鼻窦内窥镜手术(FESS)围手术期:雷诺考特?减轻粘膜炎症,改善预后

儿童鼻窦炎发病率占儿童人群的20%左右,且有逐年增多趋势,其病因,发病机理,临床表现特征和治疗手段等与成人都有较大区别,如何对儿童鼻窦炎采取正确规范的诊断和治疗是我们每位耳鼻喉科医生所面临的重要课题,很多与之有关的未知因素还有待于我们进一步的深入观察和研究,儿童鼻窦炎的诊治任重而道远!!

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