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黄建林 三甲
黄建林 主任医师
中山六院 风湿免疫科

控制痛风,我有话说

据流行病学调查,估计我国现有1.8亿人患高尿酸血症,被人们称为继高血压(2亿),高血脂(2亿),糖尿病(1.14亿)之后的第四高。其中约有10%的高尿酸血症的患者可能出现痛风,我国大陆约有2000万左右的痛风病人。中山大学附属第六医院风湿免疫科黄建林

目前许多大医院的风湿科门诊的痛风病人占据的比例似有增高的趋势。

痛风的诊断和治疗本来是比较简单的,如果未来有人工智能(AI)的机器人医生进入医疗,第一个可能由机器医生进行诊治的风湿病就是痛风。其他许多风湿性疾病大多较复杂(又称为疑难杂症),即使以后AI机器人医生训练有素了,也很难胜任这些病人的诊治。

按国家分级诊疗,大医院的风湿科医生应更多关注如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、皮肌炎、硬皮病等较较难的风湿病的诊治,痛风治疗更多该在二级及以下的医院进行诊疗。

     1.有些病人将痛风这一原本简单的病,硬是拖成了复杂的病

如风吹过,不留痕迹,开始时,痛风发作,几天后可经治疗或不经治疗而好转和缓解,发作过后,也不当一回事,不找医生治疗,待下次发作时,才想起要找医生治疗。但是问题来了,当痛风再次发作时,关节肿痛导致不少人走不了路,看病还是没有成行。关节缓解后,好了伤疤,忘了痛,不少病人又因各种借口,还没到医院看病,如果反复,这在门诊是很常见的痛风病人的通病。

在痛风缓解期,如未认真降尿酸治疗,随着尿酸长期居高不下,发作次数会不断增多,有些病人手足可能出现痛风结石,肾功能逐渐下降。更严重的是,由于长期高尿酸,合并糖尿病、高血压、冠心病的机会也明显升高。

有研究显示,基线血尿酸水平>398μmol/L者远期糖耐量异常和2型糖尿病的发病危险比<280μmol/L者增加78%。流调也显示,与血尿酸水平在5.0-6.4mg/dL300-384 μmol/L)的人群相比,血尿酸>8.5mg/dL510 μmol/L)者肾衰竭的风险增加了7倍。

血清尿酸水平每增加60μmol/LCHD死亡的风险增加12%

待痛风病人出现痛风结石,合并糖尿病、高血压和冠心病时,病情就变变复杂了。

2 血尿酸水平正常了,有些病人就急于停药和减药

不少病人,痛风开始的治疗还算认真和配合,经过一段时间的降尿酸治疗,抽血复查,拿到检查结果,自行对比检查结果后面的参考值(即正常值),发现低于420了,很是高兴,自以为大功已经告成,也不征求医生的意见,很快将降尿酸药停用或减量了。很多情况下,用不了不久,痛风又发作了,抽血检查血尿酸又升高了。

这种做法,至少有两点错误。错误之一是,痛风病人降尿酸治疗时,血尿酸控制的目标就不能再参考检查结果后面的正常值了。因为,验单上的正常值是对正常人而言,当发生了痛风,尤其是两次以上发作史的病人,降尿酸的目标不再是降至正常了。对于一般的痛风患者,指南建议将血尿酸长期控制在6 mg/dl360μmol/l)以下,对于有痛风性关节炎症状长期不缓解或有痛风石的患者,指南则提出了一个更为严格的要求,血尿酸则要长期控制在5 mg/dl300μmol/l)以下。

错误之二在于,降尿酸过早停用,太早“见好就收”。人体每天代谢均会产生尿酸,病人的尿酸会升高,要么是产生过多,要么是排出减少,目前我们还不能对遗传基因(尿酸排出障碍多有遗传因素参与)进行降尿酸治疗,我们主要通过改变生活方式和药物降尿酸治疗,所以降尿酸治疗是较长期的综合治疗,过早减停降尿酸治疗,大多情况下还是会导致尿酸的再次升高。同时,不少患者,尤其是慢性痛风患者,关节中或关节周围还沉积有大量的尿酸结晶,清除关节周围的尿酸结晶需要很多时日。

3.不少病人以为痛风只是关节问题

有些病人只认识到痛风可以累及关节,不知道痛风可以形成泌尿系结石,可能与代谢异常(如血脂异常和血糖异常)一起出现,可能合并肾功能损害,而这些合并症的出现,可能影响治疗用药的选择。

近日就遇到一位29岁小伙子,反复第一跖趾关节肿痛2年,再发1个月来诊。我们花了不少口舌,希望病人做泌尿系超声和肝的超声,病人就是只肯抽血,不愿做其他检查。抽血结果出来后,再找我看诊,发现血尿酸很高,达605μmol/l,反映肾功能水平的肌酐水平到了110μmol/l,差不多要超过正常值了(一般而言,这个年龄段的小伙子的肌酐水平比较理想的水平在80μmol/l左右),我对他再进行疾病教育,小伙子才愿意接受超声检查。而辅助检查结查将有助于我进行药物的选择。

4.新的降尿酸药不一定就优于上市多年的降尿酸药

我们先来看1987WHO的合理用药标准,共有5条,(1) 开具处方的药物应适宜。(2) 在适宜的时间,以公众能支付的价格保证药物供应。(3) 正确地调剂处方。(4) 以准确的剂量、正确的用法和用药时间服用药物。(5) 确保药物质量安全有效。

我们再来分析目前的降尿酸药。目前在中国大陆用于降尿酸的西药主要有三种,抑制尿酸合成的药为别嘌呤醇和非布司他,促进尿酸排泄的药为苯溴马隆。这三种药各有优缺点,关键是选对药。

别嘌呤醇,是传统的降尿酸药,即使目前价格长了不少,但仍然算经济实惠,但是如果病人携带HLAB5801基因,则容易过敏,所以用药前最好能检查HLAB5801基因(不少东北亚人携带有此种基因)。如果阴性,则可放心使用。在欧美国家,此药仍为主要用药。

非布司他,近年上市的新药,到目前为止,价格仍偏贵。较少引起过敏,肾功能不全和别嘌呤醇过敏的人也可以服用。 不过,近年也发现,其心血管的安全性也值得大家关注。

苯溴马隆,因是促进尿酸排泄的药,所以服此药一定要督促和保证多饮水。对有肾结石,尤其是多发性肾结石的病人使用时要特别小心,用药后可能导致结石增大和增多。如果病人无肾结石,肾功能正常,或只是轻度受损,苯溴马隆可能是性价比最好的药。

目前痛风不但病人众多,而且有年轻化的趋势明显,遇到“健忘”的病人,更令医生揪心。

了解痛风的基本“道”,医患合作,不将急性痛风拖成慢性痛风。

真诚赞赏,手留余香
黄建林
黄建林 主任医师
中山六院 风湿免疫科
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