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黄金昶 三甲
黄金昶 主任医师
北京中医药大学第三附属医院 针灸微创肿瘤科

肿瘤的辨证要以阴证、阳证辨证为主

    阴阳是八纲中的总纲,是辨别疾病属性的两个纲领,临床上对肿瘤的辩证要以阴阳为主,可事实上肿瘤科医生以阴证、阳证辩证者甚少。目前中医肿瘤界辨证分三个层次,最低层次是不论肿瘤、不论分期皆采用补益药物,或补气血、或补脾肾,观其方不知其治何病,偶见对证者有效,但难以之消灭肿瘤。较高层次是脏腑辩证,是在补益基础上发展而来,针对脏腑而治,疗效较好,部分患者可有效消瘤,但脏腑辩证解决不了非脏腑肿瘤的治疗,晚期多脏腑转移肿瘤患者很难用某一脏腑辩证来解决,对此我写了非脏腑肿瘤中医辨证的补充。最高层次者是阴阳辩证,这不是教材中阐述的简单的阴证、阳证辩证,也不是脏腑的阴证阳证,而是从古代阴阳式的辨证到多种分型辨证再到阴类证、阳类证的简化辨证,并不是简单的回归,而是基于充分的理论依据和肿瘤现代辨证研究的成果,是肿瘤中医辨证发展的必然要求 ,它突破五行脏腑辩证上的追求,不被复杂的症状迷惑,不至陷入“见病医病”的粗浅地步。肿瘤的阴阳辩证准确不仅可以显著改善症状,而且可明显抑制消灭肿瘤。北京中医药大学第三附属医院针灸微创肿瘤科黄金昶

    肿瘤是外科疾病,是诸多因素导致的气血不和而形成的肿物,到目前为止日本还把肿瘤称为“肿疡”,辨治外科疾病,首先辨清阴阳属性。故《内经·阴阳应象大论》言“善诊者,察色按脉,先别阴阳”,《疡医大全》论“凡诊视痈疽,施治,必须先审阴阳,乃医道之纲领”。《外科证治全集》将外科病分阳证、阴证,常用阳和汤、小金丸、犀黄丸等药,这些药物在肿瘤科常用。

中医肿瘤界还有一个错误的认识,就是把所有肿瘤辨证为热症,多应用清热解毒药物,如白花蛇舌草、半枝莲等,殊不知肿瘤多为全身寒症,要是有热仅为局部有热,要真正认识肿瘤的阴证、阳证,应该在以下几方面认识

(一)以肿瘤部位分阴证、阳证

    肿瘤是有寒热之分的,而且寒热与肿瘤部位、病理类型有一定关系。大家仔细研究不难发现消化道肿瘤中口腔部、咽喉部、食道部位肿瘤往往是鳞癌,一到贲门就变成腺癌了,贲门直到乙状结肠仍是腺癌,可到肛管就变成鳞癌了;皮肤部位肿瘤多见鳞癌;还有鼻咽、子宫颈部位肿瘤多为鳞癌;鳞癌中医多辨证为火,此与中医的“清阳发腠理,浊阴走五脏” “上为阳,下为阴”有关。

    再看看同一部位的不同类型肿瘤也有寒热之分,如肺癌,从影像学角度看,鳞癌、小细胞癌多生长在大支气管附近,与吸烟明显相关,位近肺门,与外界接触而且频繁接受烟火熏烤,故可认为鳞癌、小细胞癌多为火;而腺癌多为周围型肺癌,位近胸膜,中医多辨为寒湿。出现散在病灶多说明患者性格急躁,有火。

将“阳布于表”中“”的概念扩展一下,位近体表的肿瘤属火者多,如乳腺癌、浅表原发性恶性淋巴瘤、精原细胞瘤、前列腺癌属火热者较多,与之相对的,内在脏腑的肿瘤多属寒,如胰腺癌、肾癌等。

    我的这些认识是否正确呢?非常正确,现代医学的化疗方案、靶向药物治疗支持了肿瘤寒热燥湿理论,我在这里先说明一下几个药物,为以下解释作为铺垫,紫杉醇是寒药,为什么,紫杉醇引起的一个副反应是关节疼痛,六淫之邪哪个最容易引起疼痛,自然是寒邪,疼的含义是病于冬,痛的含义是病于道路不同,疼痛的病机是寒邪引起的气血凝滞。健择是热药,寒药伤阳,热药即伤阳又伤阴,健择容易导致全血下降,我认为它是热药。依立替康是热药、燥药,该药易引起口干,是燥药;易引起腹泻,是热药,为何?内经病机十九条指出“诸迫下注,皆属于热”“多寒则肠鸣飧泻,食不化,多热则溏出麋”,依立替康引起的腹泻很重,无不消化食物,属诸迫下注类型。绝大多数靶向药物是热药,可从它们的副反应如红色皮疹、脓疱足以证明。

    治疗乳腺癌的药物首选紫杉醇而不是健择,反复治疗复发者才用健择,为什么?大多数乳腺癌属火热,自然选择紫杉醇这个寒药,只有反复治疗复发才用健择,因为反复用寒药导致阳虚,用寒药无效者才选择健择这个热药。

    健择治疗肾癌、紫杉醇治疗前列腺癌效果好,为什么?大家会说这是循证医学得出的结果,用中医理论能否解释呢?太简单了,我在前面说了,肾癌属寒者居多,前列腺癌属热者居多,自然健择这个热药治疗肾癌好,紫杉醇性属寒者治疗前列腺癌好。同属泌尿生殖系统,因部位不同、寒热有别,故选药有异。

    同样道理胰腺癌选用健择、特罗凯,而不是紫杉醇,这就不用我解释大家皆能明白了。

    B2-07研究荟萃分析6671例患者,共有18个临床研究机构,采用8组对照,得出的结果提示:1.晚期非小细胞肺癌患者一线含健择方案显著降低疾病进展风险达14%;2.一线含紫杉醇方案显著增加疾病进展风险达21%。晚期肿瘤阳虚者居多,自然健择治疗有优势,紫杉醇处于略势,会促进疾病进展。

    再看看常用靶向治疗药物易瑞沙,循证医学得出的结论是其优势人群为东方不吸烟的女性肺腺癌患者,大家不妨分析一下伊瑞莎所对应的中医证型是什么?易瑞沙最常见的副反应说明了什么?东方人相对于西方人而言体质较弱;中医认为女性属阴柔之体;不吸烟女性肺部肿瘤属阳虚者居多;肺腺癌中医辨证为寒湿,所以伊瑞莎所对应人群是肺癌属寒湿者,EGFR阳性者可能为寒湿型肺癌人群。伊瑞莎的副反应是手足皲裂、严重的红色皮疹,手足皲裂是燥邪引起,红色皮疹是热入血分无疑,所以伊瑞莎是燥热药物,是治疗寒湿型非小细胞肺癌的理想药物。中医讲“异病同治”,有报道伊瑞莎还可治疗食管癌、乳腺癌等,哪些患者适合呢?寒湿型肿瘤患者都可以应用,小细胞肺癌证属寒湿者自然也能用了。

    上面的例证很好地说明了肿瘤是有寒热之分的,而且寒热与部位明显相关。但是这是一般规律,也存在于上述不一致的情况,临床应参照其他辩证方法才不至于错误判断。

(二)以肿瘤生长速度、病程长短分阴证、阳证

    宋朝·窦材在《扁鹊心书》说“热病属阳,阳邪易散易治,不死。冷病属阴,阴邪易伏,故令人不觉,久则变为虚寒,侵蚀脏腑而死”。在这里可以读出阳性肿瘤发病时间短、易治、生存期长,阴性肿瘤发病时间长、难治、生存期短。事实上的确如此,阳证肿瘤如乳腺癌、甲状腺癌容易被发现、发病时间短,容易治疗,生存期长;而胰腺癌、肝癌、肺癌等阴证肿瘤部位深,不易被发现,发病时间长,治疗效果大多不好,生存期短。

    在临床上如发现肿瘤生长速度快,应考虑局部有火,在总治法不变的情况下用清热解毒药物效果会好一些,否则单纯用温补反而促进肿瘤生长,慎之慎之。选择化疗药物、靶向治疗药物也应遵循这个理论,否则赔了身体又伤财产。

(三)以局部症状辨阴证、阳证

    一般而言,皮肤肿瘤颜色红活焮赤的属阳,紫暗或皮色不变的属阴;皮肤温度灼热的属阳,不热或微热的属阴;体表肿形高度以肿胀形势高起的属阳,平坦下陷的属阴;体表肿物肿胀范围以肿胀局限、根脚收束的属阳,肿胀范围不局限、根脚散漫的属阴;肿块硬度以肿块软硬适度、溃后渐消的属阳,坚硬如石,或柔软如绵的属阴;疼痛感觉以疼痛比较剧烈的属阳,不痛、隐痛、或抽痛的属阴。 (四)以肿瘤分期辨阴证、阳证

    无论何种肿瘤,只要到了晚期,出现多处转移,多表现为阴证;或经过多次反复治疗后,即使原发性肿瘤为阳证也会转为阴证。

(五)以脉象辨阴证、阳证

    脉象虽是全身症状的一部分,在此单列自然有其有重要意义。肿瘤患者不同于其他疾病患者,其阴阳气血皆虚,到底阴阳谁最虚,靠脉象可以帮助判断。一般而言,脉来长去短阴虚重一些,来短去长阳虚更重一些,概来为阳、去为阴也。同时五部以上见弦脉,则为阳虚饮盛,左脉沉弦为水蓄膀胱,用五苓散;右脉沉弦为水在胃肠,用控涎丹;脉硬者不流利,则为寒凝。

(六)以运气学辨阳证、阴证

    我在多处谈到运气学,其实运气学在帮助判断阴证阳证方面也发挥重要作用,根据生辰与发病时运气学对比,了解哪些因素在影响发病。影响发病因素不过有厥阴肝木、少阴君火、少阳相火与阳明燥金、太阴湿土、太阳寒水,前三者为阳、后三者为阴,再根据发病部位了解肿瘤局部是阴证还是阳证。

(七)以全身症状辨阴证、阳证

    不同的疾病表现出的阳证、阴证证候不尽相同,各有侧重,但阴证、阳证各有特征性表现,阳证特征性表现主要有:面色赤,恶寒发热,肌肤灼热,烦躁不安,语声高亢,呼吸气粗,喘促痰鸣,口干渴饮,小便短赤涩痛,大便秘结奇臭,舌红绛,苔黄黑生芒刺,脉浮数、洪大、滑实。阴证特征性表现有:面色苍白或暗淡,精神萎靡,身重踡卧,畏冷肢凉,倦怠无力,语声低怯,纳差,口淡不渴,小便清长或短少,大便溏泄气腥,舌淡胖嫩,脉沉迟、微弱、细。

    清·陈士铎《洞天奥旨》中明确指出:“阳症必热,阴症必寒;阳症必实,阴症必虚。阳症之形,必高突而肿起;阴症之形,必低平而陷下;阳症之色必纯红,阴症之色必黛黑。阳症之初起必疼,阴症之初起必痒。阳症之溃烂,必多其脓;阴症之溃烂,必多其血。阳症之收口,身必清爽;阴症之收口,身必沉重…… 阳变阴者,服凉药之过也;阴变阳者,服热药之聚也。然,以此消息之,万不一失”。这段论述对临床有重要指导意义,并指出“阳变阴者多死,阴变阳者多生”,据此可以认为由于局部艾灸可使肿瘤变大,是阴证变阳证的表现,这只是肿瘤治疗过程中一个短暂阶段,很快肿瘤会缩小,不必惊慌。事实上现代医学治疗肿瘤的微创疗法,绝大多数是热损伤,刚刚治疗后肿瘤会变大,是因为热损伤造成组织水肿引起肿瘤体积增大,在治疗1月后水肿消失后肿物会缩小。艾灸治疗肿瘤机理与此相同。

    前面七点是肿瘤阴证、阳证辨证要点,只要全方面分析辨别阴证、阳证并不难。阴阳辨证时还应该注意肿瘤局部与全身的辨证,临床时常见到局部有热症而全身为寒症,局部有寒症而全身为热症,在用药时更应兼顾全身与局部,这样才有好的疗效。同时要认识到在肿瘤的晚期不能仅补气血、健脾肾,更要辨阴证阳证,只有大胆应用大热大寒之药,才有可能挽回生机,有些肿瘤也可治愈,这样的例子并不少见。

黄金昶
黄金昶 主任医师
北京中医药大学第三附属医院 针灸微创肿瘤科
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