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黄继勇 三甲
黄继勇 主任医师
浙江中医药大学附属第二医院(浙江省新华医院) 风湿免疫科

生物制剂治疗强直性脊柱炎的几点体会

强直性脊柱炎,特别是中轴型的,疗效确切的药不多,生物制剂是近几年兴起的新药,好多朋友问我,我就归纳了几点,供大家参考。浙江中医药大学附属第二医院(浙江省新华医院)风湿免疫科黄继勇

1 常用的我比较熟悉的有依那西普(国产的是益赛普,进口的叫恩利),英夫利昔单抗(类克)。

2依那西普为皮下注射,开始3~6个月,一般为25mg,每周2次,后面可以根据实际情况逐渐减量。类克一般为3~5mg/kg.次,一般用法的间隔时间为0,2,6,8周,后面可以每6~8周一次,维持治疗。开始诱导缓解阶段,最好用足量,用足3个月(12周)再观察疗效,如果还是没效,换一种。从作用上来讲,我觉得这两个药旗鼓相当。

3 抗炎止痛疗效值得肯定,并且认为有一定的改善病情的作用。用生物制剂一般一次就见效,两次好50%,四次就好的差不多了,剩下的要慢慢好,维持治疗。病程长的关节好的慢,病程短的关节好的快。

4 用药时最好联用甲氨蝶呤,来氟米特也行。因为随着用药时间延长,有一部分人,药物的疗效逐渐下降,间隔逐渐缩短,而加用甲氨蝶呤,能在一定程度上改善这种情况。另外加这两个药还具有一定的治疗作用,而且副作用没有明显增加。双磷酸盐也可以联用,有中医先安未受邪之地的意思,强脊不是破坏骨头吗,把骨稳定住,就不怕了,任尔风吹雨打,我自岿然不动。

5 主要副作用是感染、肿瘤、过敏反应。一般认为前3个月出现感染、肿瘤的机会多些,所以前3个月要注意。依那西普,注射的局部反应多一些,换个部位,或用药前吃点抗过敏的药物,大多患者能耐受。类克,输液时会有过敏现象,如荨麻疹,气急等,(有的医生觉得类克过敏一般出现在第3次或第4次,即再次接触抗原时,好像有这么个规律,这与超敏反应的机理倒是相符合)调慢速度20ml/h,再用点非那根12.5mg,肌注,或地塞米松5mg 静推,大部分患者会慢慢好转,可以继续用药。再次用药不一定会再次过敏。有一部分人不能耐受而争断治疗。有一部分人用几年,从未有过敏等不良反应,我见到最长的用了快5年了。

6 结核与乙肝。用生物制剂前最好常规查乙肝五项,胸片,T-SPOT-TB(至少做个PPD)。开始T-SPOT-TB阴性,并不等于不会有问题,用药过程中,仍会有结核发生,要注意复查。如果乙肝或结核阳性,应先治疗。用药过程中出现的结核可能不典型,可以根据临床症状如发热、盗汗及T-SPOT-TB结果判断,如果有迹象可以给予诊断性治疗。抗炎药物的应用,使好多感染的症状不典型,再加上结核本来就是缓慢发病,慢慢出现症状,而生物制剂的应用可能会让结核症状更隐蔽,更不典型。我的感觉是,应用免疫抑制剂时,一旦有结核迹象就应积极治疗,最好足量足疗程。

7 强脊患者一般年纪比较轻,所以用类克安全性高。年轻确实是优势。年龄越大,治疗就越应该保守,好多患者,不是死于原发病,而是死于副作用。选择病人其实很重要,要有一个基本的风险评估。类克是直接由静脉入血,是直接针对TNF-α的抗体(益赛普是针对TNF-α受体的融合蛋白,作用似乎间接一些,而且是皮下,每周两次用量,药效似乎平稳)药效似乎更快,更强,所以如果是老年人、体质弱的人就要非常当心继发感染。个人认为抵抗力差的人选生物制剂要非常慎重。

8 关于停药。病情缓解后逐渐减量,类克一般2~3个月就要打一次,不用可能不行。有髋关节,骶髂关节受累的患者不要负重,劳累是导致关节痛的很大的原因,有些患者本来3个月打一次类克很稳定,但只要一累,间隔时间就要缩短。停药后不用任何药物,一般1年左右就会因为各种原因复发。但生物制剂我感觉不像激素那么难停,有些患者,一年用一次,也觉有效。我有一个月接诊过上百例用类克的朋友,没有追问到停药会让疾病反弹的比先前更糟的情况(大部分觉刚有复发迹象就又开始用药了,没继续用药的可能没回来复诊,我没看到,所以收集到的信息可能会有偏差)。停药后复发了,再选原来的药物,还会有效。如果无效可以换一种,如类克换依那西普,大多患者这两种药就能搞定。

9 经济实力。钱也重要,生物制剂太贵。不过有个好处,用了生物制剂可以有机会再去赚钱。

10 生物制剂就是抗炎的。也可以把他当做诱导缓解的药物,只在急性期用。糖皮质激素也是抗炎的,包括免疫抑制剂,都是治标之药。我曾经在跟朋友交流时提出一个设想“所有的内科病都会传染”“所有的自身免疫病都有感染”。我认为自身免疫病是人体自我氧化,自我消灭的过程,微生物在这个过程中扮演者非常重要的角色,“虫生之”和“自腐”具有同一性。所以自身免疫病特别是关节病在中医里叫“痹症”。其病因:“风寒湿三气杂至,合而为痹”,认为痹症与外感有关,古老的中国医学早就发现了这种现象,现代自然科学不能证明,但并不等于这种发现不对。自身免疫病如果发现感染,先控制感染,也就是先“杀虫”再“防腐”。自身免疫病病因未明,所以别指望西医能治好这个病,目前的生物制剂就是阻断炎症过程的,病因未除,炎症不断,所以就要不断地“阻断”,不能停药。用生物制剂时也不能排斥中药,这是你在这个时代应该做的选择。

11 妊娠。用益赛普控制病情,缓解后逐渐减量,停用至少半年后怀孕,产后再用。这是比较理想的结果,有达到这种效果的。

不要迷信生物制剂,中西结合,内服外用综合治疗效果也是不错的。以上是我在用药过程中的“感觉”。 如果有应用生物制剂的经验,请在此共享一下。

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黄继勇
黄继勇 主任医师
浙江中医药大学附属第二医院(浙江省新华医院) 风湿免疫科
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