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医学科普

不是所有的伤口,都得打破伤风

发表者:黄丽娜 1124人已读

伤风是破伤风梭菌经皮肤或黏膜伤口侵入人体,在厌氧环境中生长繁殖,分泌神经毒素所引起的一种特异性感染好大夫工作室急诊科黄丽娜

其临床特征为肌肉痉挛,随着病情的进展,轻微的刺激也有可能诱发全身强直性发作,从而导致各种并发症的发生,甚至引起死亡。
近些年来随着破伤风免疫球蛋白(TIG)、破伤风抗毒素(TAT)和破伤风类毒素(TT)的全面使用,破伤风的发病率呈逐年下降的趋势。
2016年全球疾病负担研究的数据显示,2016年全国因破伤风导致的全年龄伤残调整寿命年(DALYs)为236万,比1990年降低了90.5%。
但对于我国而言,破伤风还是需要重视的问题。目前我国破伤风的发病率虽不明确,但时有发生,临床医生对于TIG、TAT、TT的应用也存在许多误区,需要引起注意。
 
误区一:只要是伤者,就可以注射TAT
 
由于TAT具有疗效肯定、价格低廉的特点,在我国常规用于外伤患者。有许多患者甚至医生都认为,受了伤就需要打破伤风
然而根据研究经验,并不是所有的创伤都适合或需要注射TAT或TIG,要不要注射应该根据伤者的免疫接种史和受伤的性质来决定。伤风易感伤口未充分主动免疫(注射过TT或含TT成分的疫苗)是感染破伤风的高危因素。
其中,区分患者的伤口是破伤风易感伤口,还是非易感伤口是急诊预防中的关键问题,但在临床上区别这两者并不容易。
一般认为,除了清洁的小伤口外都是破伤风易感伤口,比如穿刺伤、撕脱伤、枪弹伤、挤压伤、烧伤、冻伤、处理延迟超过6小时的伤口、伤口内有异物等。
不过,需要注意的是,伤口的大小不能作为区分的特征,研究发现破伤风患者中30%是由轻微的外伤所引起。
根据国内外文献和指南,部分伤口有比较高的破伤风发生风险,临床医生需要高度重视,可以酌情增加TAT或TIG的剂量。
这些高风险伤口包括伤口或烧伤有广泛坏死组织或者刺伤,特别是被土壤或粪便污染过;伤口内有污染异物;污染严重的开放性骨折;脓毒症患者的伤口或烧伤;碾压伤;动物咬抓伤;脓肿;污染伤口未彻底清创;广泛的组织损伤;表浅伤口被土壤、灰尘、粪便污染等。
简单来讲就是,有可能被破伤风菌严重污染或含有广泛失活组织的伤口
除此之外,压疮、肛周脓肿、胃肠道术后或穿孔的患者也有可能患上破伤风,只是临床上比较少见,但也有学者建议给予破伤风预防措施。
据《成人破伤风急诊预防及诊疗专家共识》,具体的注射建议为:
 

误区二:TAT或TIG必须在伤后24小时内注射,否则无效
的确,早期注射TAT或TIG效果更佳,应该尽可能在伤后24小时内注射。这是因为它们能中和体内游离的破伤风毒素,但不能透过血脑屏障,一旦毒素已经和神经结合,便难以与之中和,从而直接影响疗效。
但这就意味着超过24小时注射就完全没意义了吗?
并不,超过24小时后仍有注射价值。
我们知道,破伤风24小时内即可发病,但它的潜伏期可以是一周甚至更久。根据其发病机制,伤后24小时之内甚至稍晚一些注射液TAT或TIG都是能起到预防作用的
而且,对于污染严重的创伤,即使超过了通常的潜伏期,也是需要注射的,而且还应该适当加大剂量。
误区三:注射TAT或TIG(被动免疫)能取代TT的主动免疫作用
其实如果是想获得长久的预防破伤风效果,根本在于体内是否有足量的主动免疫抗体
目前用于主动免疫的破伤风疫苗,除了单一由破伤风外毒素配制的TT,还有与白喉类毒素或与白喉类毒素和百日咳混合的疫苗。
我国自上世纪70年代开始实施计划免疫,并将破伤风免疫纳入计划中,之后破伤风的发病率明显下降。
据调查显示,美国由于接种破伤风疫苗,破伤风总体发病率从1947年的0.4人/10万下降到90年代后半期的0.02人/10万,同期的病死率也从91%下降到11%;而据波兰学者研究表明,高度的疫苗覆盖率是使波兰多年保持破伤风低发病率的有效措施。
所以,目前国际上大多数人认为扩大破伤风疫苗预防接种的覆盖率,是阻止破伤风发生的有效措施。
然而,目前我国整体破伤风主动免疫的地区差异比较大,而且也没有实行常规成年人破伤风疫苗的定期加强免疫,有必要采取一定的改进措施或流程,比如在大部分医院准备疫苗,设立青少年、成人疫苗接种门诊等。
误区四:随着注射次数的增加,免疫效能会增加,TT能取代TAT或TIG的作用
我们知道,TT是用破伤风菌经减毒加工处理后制成的,注射到人体10天后产生抗体,2~3月内抗体逐渐增加,并维持滴度较高水平,这样人体才会产生长达10年左右的自动免疫力,但由于不能产生终身免疫,所以需要定期强化免疫。 
不仅如此,即使伤者注射TT后,如果人体还未产生抗体或其他原因导致循环抗体水平不足0.01IU/ml时,还是存在着感染破伤风的风险,这时候,为了促使伤者的被动免疫与主动免疫衔接,以获得紧急免疫预防保护,还是需要注射TAT或TIG的
此外,TAT强化免疫不宜注射过于频繁,以免增加不良作用。 
误区五:只要及时注射免疫预防药物,破伤风就能痊愈
 
其实,破伤风是一种极为严重的疾病,病死率高。 
伤风梭菌是厌氧菌,在小而深的伤口、厌氧的环境中极易生长繁殖,为此破伤风处理原则包括:创伤后早期彻底清创,改善局部循环;通过人工免疫,产生较为稳定的免疫力,清除毒素来源,中和游离毒素;控制和解除痉挛,保持呼吸道通畅,防治并发症等。 
而及时注射免疫预防药物,只是众多破伤风综合处理环节中的一环

参考文献:

[1]成人破伤风急诊预防及诊疗专家共识.

[2]何庆,丛鲁红.人破伤风免疫球蛋白、破伤风抗毒素何破伤风类毒素临床应用的认识误区[J].中华急诊医学杂志,2003,12(8):559-560.

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发表于:2020-01-20 09:59

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