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发表者:黄梅 人已读
黄梅 王欣
[摘要]目的:探讨妇科肿瘤术后并发下肢深静脉血栓的临床特点和诊治手段。方法:回顾性分析23例妇科肿瘤术后并发下肢深静脉血栓患者的临床特点以及诊断、治疗的方法。结果:23例中,血小板、纤维蛋白原、D-二聚体较术前明显升高,辅助诊断方法以彩色多普勒血流显像最佳。治疗采用肝素和尿激酶,均取得较好的效果。结论:中老年人、肥胖的肿瘤患者,特别是恶性肿瘤、高凝状态是术后发生下肢深静脉血栓的高危人群。D-二聚体水平检测结合静脉超声检查,可作为下肢深静脉血栓的早期筛查手段。肝素和尿激酶等治疗有较好的疗效。手术前后应采取预防措施。动态监测血小板、纤维蛋白原、D-二聚体有利于判断血栓前状态和尽早进行药物预防。
[关键词]妇科肿瘤;静脉血栓形成;肝素;尿激酶
Analysis of 23 Cases with Deep Venous Thrombosis following Gynecologic Malignant Oncology Operation
Huang Mei,Cao Bo,Wang Xin,Zhang Lan
Corresponding auther:Hang Mei,E-mail:zhouyuhan0413@sina.com
Department of Vascular Surgery, Tianjin Tianhe Hospital,Tianjin 300074,China
[Abstracts]Objective: To study the clinical characteristics and the diagnosis, treatment measures of deep venous thrombosis (DVT) after operation on gynecologic tumors. Methods: The clinical characteristics, diagnosis, treatment measures of 23 cases with DVT were analyzed retrospectively. Result: In 23 cases of DVT, Platelet, Fibrinogen, D-dimer were significantly higher then that before operation. Colour-code Doppler Ultrasonography was the best choice to diagnose DVT. Heparin and urokinase was effective for postoperative DVT. Conclusion: Old age, obesity and gynecologic malignant tumors,high level coagulation are the high risk factors for postoperative DVT. The combination of D-dimer level and compression duplex ultrasound exmaination was applicable to the diagnosis of DVT. Heparin and urokinase is effective for postoperative DVT.Preventive measures should be taken before and after the operation. The Monitoring of Platelet, Fibrinogen and D-dimer is very important for investigating prethrombotic stste and implementing necessary intervention to prevent thrombosis diseases.
[Key Words] Neoplasms of gynecologic; Venous thrombosis ; Heparin; urokinase
下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是临床常见的静脉性疾病,长期卧床、手术后、恶性肿瘤、严重外伤、充血性心衰均可引起,国外报道妇科良性疾病DVT的发生率为6.2%-29.1%,妇科恶性肿瘤DVT的发生率为19.6%-37.9%,国内报道妇科肿瘤DVT发病率7%-45%。我科2003年1月-2007年12月收治了23例妇科肿瘤下肢深静脉血栓形成的患者,现报道分析如下。
1、资料和方法
1.1、一般资料:23例患者中,年龄42-71岁,中位53.7岁;体重49-79kg,中位57.2kg;卵巢癌术后12例,宫颈癌术后7例,子宫肌瘤术后3例,卵巢囊肿术后1例;13例行盆腔淋巴清扫;23例均采用连续硬膜外麻醉;手术时间110-320min,平均216.7min;术前输血3例,术中输血6例,术后输血5例;术中、术后应用止血药物15例;症状出现时间为术后3-27天,其中2例在手术后3天和7天下地活动时发现小腿轻微疼痛,减少活动,卧床休息后,症状缓解出院,出院后5天和11天病情加重,怀疑下肢静脉血栓来院就诊,经超声检查后收住院治疗。合并高血压7例、糖尿病5例。全组患者手术前均无血常规、凝血时间、血黏度异常,无长期卧床史,无下肢静脉曲张,无下肢疼痛、肿胀症状,无下肢静脉穿刺史,无心脏病史。
1.2、临床表现:患肢肿胀,为均匀性弥漫性肿胀,站立或行走后肿胀加重,19例患者胫前、踝、足背明显指凹性水肿,6例患者胫前轻度指凹性水肿,23例患者双下肢膝上15cm和膝下15cm肢围测量患侧较健侧均增加3cm以上;患肢疼痛,腓肠肌肌紧张、腓肠肌疼痛,腓肠肌压痛17例,股三角区压痛16例,Homans征阳性13例;皮肤颜色改变,7例出现皮肤颜色发紫;皮肤温度增高者6例;1例足背动脉搏动减弱;体温升高者12例(37.4-38.6);全组病例均无肺部症状和体征。16例患者血小板大于正常值(69.6%),纤维蛋白原(Fbg)大于正常值20例(87.0%)。
1.3、诊断:所有患者均行血D-二聚体定量检查,23例均较术前明显升高。全组病例均行下肢血管彩超检查,超声显示被阻塞血管静脉管腔增宽,其内有点状或实性回声伴血流信号缺损,管腔完全阻塞者用探头压迫该段静脉时,管腔不被压扁,CDFI显示管腔内充满密集的细小光点反射,无彩色血流信号。不完全阻塞者,在管腔一侧探及很窄细的血流信号。超声诊断左髂股静脉血栓9例,左股腘静脉血栓3例,左腓肠静脉丛血栓3例,右髂股静脉血栓6例,右股腘静脉血栓1例,右腓肠静脉丛血栓1例。
1.4、治疗:所有病例均绝对卧床2周,抬高患肢,避免下地活动,避免患肢的按摩、挤压,以防血栓脱落。2周后可下地轻微活动,活动时穿弹力袜。在无抗凝溶栓禁忌的情况下,予抗凝溶栓祛聚治疗。抗凝治疗应用低分子肝素钙0.4-0.8ml,24小时1或2次,腹壁皮下注射,腹部伤口未愈者采用三角肌皮下注射,治疗时间14天,之后改为华法林口服,每天一次,监测PT-INR使其保持在1.5-2.5左右,维持3-6个月。溶栓治疗应用尿激酶20-60万u/天,静脉注射,每天2次,治疗时间10-14天;应用丹参或灯盏花素或血栓通或低分子右旋糖苷等祛聚扩张血管治疗,应用七叶皂甙减轻组织水肿治疗。所有病例治疗期间均于治疗前、治疗第1天、第3天、治疗第7天、治疗第10天、治疗第14天定期复查血常规、凝血时间、D-二聚体,根据实验室检查结果调整药物剂量,以防止出血和出血倾向。
统计学数据处理方法采用SPSS11.5统计软件,手术前后、治疗前后采用配对t检验。
2、结果:
2.1妇科肿瘤术后发生DVT的患者平均年龄53.7岁,其中中老年人占79.6%;平均体重57.2kg,超过65kg的占47.4%;妇科恶性肿瘤占82.6%,良性肿瘤占17.4%;合并高血压、糖尿病占56.5%。术后血小板、纤维蛋白原明显升高,手术前后相比较,差异有显著性意义,P<0.05,见表1、2。因此中老年人、妇科恶性肿瘤及合并高血压、糖尿病,尤其术后高凝状态者易发生DVT。
2.2妇科肿瘤术后DVT的诊断经彩色多普勒超声确诊,准确率100%。术后D-二聚体水平明显升高,与手术前相比,差异有显著性意义,P<0.05,见表1。
2.3妇科肿瘤术后DVT的治疗
14例患者同时应用抗凝溶栓祛聚治疗,5例患者只应用抗凝祛聚减轻水肿治疗,4例患者应用祛聚减轻水肿治疗,平均疗程2.6周。23例患者经过治疗后,体温恢复正常,疼痛消失,触痛压痛消失,Homans征阴性,下肢皮肤温度皮肤颜色恢复正常,足背动脉搏动恢复正常,18例肿胀消失,5例肿胀减轻,23例患者双下肢膝上15cm和膝下15cm肢围测量患侧与健侧比较差别在2cm以内。全部病例无1例出现肺栓塞、出血等副反应。治疗后,23例患者血D-二聚体定量检查均明显下降,治疗后1天、3天、7天、10天、14天与治疗前比较,差异均有显著性意义,P<0.05;16例血小板大于正常值的患者恢复正常,治疗后1天、3天、7天、10天、14天与治疗前比较,差异均有显著性意义,P<0.05;凝血酶时间(TT)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)均比治疗前延长,治疗后1天与治疗前比较,差异无显著性意义,P>0.05,治疗后3天、7天、10天、14天与治疗前比较,差异均有显著性意义,P<0.05;纤维蛋白原(Fbg)均恢复正常,治疗后1天、3天、7天、10天、14天与治疗前比较,差异有显著性意义,P<0.05。23例患者治疗前后实验室检查结果见表1、2。
表1 DVT患者手术治疗前后血小板D-二聚体检测结果(X±S)
血小板(/L) D-二聚体(g/L)
手术前 219.61±37.80 0.47±0.80
治疗前 349.65±117.66* 1.82±1.99*
治疗后1天 317.91±107.54** 1.64±1.99**
治疗后3天 297.74±99.95** 1.20±0.80**
治疗后7天 268.21±85.58** 0.74±0.38**
治疗后10天 248.00±66.81** 0.47±0.27**
治疗后14天 228.045±1.79** 0.31±0.15**
注:*与手术前比较,P〈0.05,**与治疗前比较,P〈0.05
表2 DVT患者手术治疗前后凝血时间检测结果(X±S)
PT(S) APTT(S) TT(S) Fbg(g/L)
手术前 13.51±1.93 31.30±2.58 16.80±1.12 2.94±0.54
治疗前 11.72±1.65* 30.33±2.35 16.14±1.84 4.43±1.48*
治疗后1天 12.01±1.89 31.12±2.57 16.51±1.89 4.28±1.48**
治疗后3天 12.88±1.34** 32.81±2.45** 16.79±1.86** 3.73±1.49**
治疗后7天 13.74±1.37** 33.19±2.46** 17.17±1.82** 3.21±1.45**
治疗后10天 14.25±1.25** 33.53±2.00** 17.42±1.62** 3.05±1.50**
治疗后14天 14.25±0.69** 34.92±1.95** 17.80±1.69** 2.75±0.37**
注:PT凝血酶原时间,APTT活化部分凝血活酶时间,TT凝血酶时间,Fbg纤维蛋白原
*与手术前比较,P<0.05,**与治疗前比较,P<0.05
3、讨论
3.1、下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是血液在下肢的主干静脉内不正常的凝结,阻塞静脉管腔,导致静脉血回流障碍,从而引起相应临床症状的一类疾病,若发生肺栓塞则可导致死亡。
3.2、妇科肿瘤DVT患者的诊断,主要根据临床表现,患者有不明原因的下肢肿胀、疼痛,应高度怀疑DVT。一般认为确诊DVT的“金标准”是静脉造影,但其为有创检查,有静脉炎、感染、出血、血栓形成、血栓脱落的风险和并发症,现已不作为首选。另外,由于静脉走行个体差异较大,交通静脉的分布无明显规律,致使静脉造影存在一定的假阴性。近年来,随着实验室检查和超声技术的进步,联合D-二聚体检测和血管彩超检查可以确诊。彩色多普勒超声检查可显示是否有血栓形成及血栓的部位、范围,且为无创检查方法,其诊断DVT的敏感性为92-95%,特异性为79-100%,目前已成为诊断DVT的首选方法。Simon等报告了30例静脉造影和彩色多普勒超声的对照研究发现,所有静脉造影报告的小腿静脉血栓超声均有诊断,对肌间静脉血栓的诊断能力超声要优于静脉造影。国内张晓蓉等报道采用彩色多普勒超声检查小腿肌间静脉,诊断血栓10例,同时行静脉造影检查结果仅显示了3例,另外7例未显示肌间静脉的血栓。因此对于小腿腓肠肌和比目鱼肌肌间静脉血栓,彩色多普勒超声的诊断率要高于静脉造影。对于小腿胫后静脉、腓静脉,彩色多普勒超声检查对血栓的敏感性分别为87.5%、90.9%,特意性为100%。静脉造影并非诊断小腿DVT的“金标准”。血D-二聚体是交联蛋白的特异性降解产物,D-二聚体的存在或升高可反应凝血和纤溶系统的激活状态。手术、创伤、妊娠、感染、DIC、肿瘤、血栓形成时,D-二聚体水平均可升高,因此D-二聚体敏感性较高而特异性差,阳性时不具有特异性,但其阴性时表明凝血和纤溶系统处于稳定状态。国内有报道妇科恶性肿瘤患者术后早期D-二聚体升高明显,术后24小时达最高值,术后7天基本恢复正常。D-二聚体水平检测结合静脉超声检查,可作为DVT的早期筛查手段。
3.3、妇科肿瘤DVT患者一经发现,应立即住院治疗,目的是防止血栓进一步发展、蔓延、脱落导致肺栓塞和慢性下肢静脉功能不全。治疗主要包括抗凝、溶栓和祛聚。溶栓抗凝治疗开始越早,效果越好,血栓形成72小时内治疗效果最佳。本组溶栓治疗应用尿激酶,抗凝治疗应用低分子肝素钙,与普通肝素相比,低分子肝素可以更少地激活血小板,从而更少产生凝血酶和生长因子,进一步降低血管通透性,可限制肿瘤进入血管内;低分子肝素分子更小,有更强的抗血管生成活性,能增强血管内皮细胞释放组织因子途径抑制物TFPI,有更强的抗凝作用;低分子肝素与血浆蛋白结合更少,药代动力学可预测性更高,更安全,给药更方便,可每日1-2次给药;低分子肝素与血小板4因子PF4的相互作用较弱,使肝素诱导的血小板减少症的发生率更低;低分子肝素与von-Willebrand因子结合更少,出血的发生率更低;低分子肝素能刺激巨核细胞生成,可减轻化疗引起的血小板减少症;低分子肝素与普通肝素相比,在预防血栓复发方面是等效的,且发生大出血的风险更低。溶栓抗凝治疗的共同副作用是出血,低分子肝素钙虽然无须监测试管法凝血时间、活化凝血时间、凝血活酶时间、血小板计数,但不同的个体对肝素的耐受性也不同,既往临床上就有少数病例凝血时间未达到所需指标,但已有出血发生,也有患者凝血时间已超过规定指标,但并未出血。本组23例患者,均为妇科手术后,时间最短者在术后3天,最长者术后27天,平均时间术后12.6天,虽然存在高凝状态,但治疗期间尤其要注意监测凝血时间,注意出血和出血倾向,根据化验结果调整药物剂量。本组9例患者未应用溶栓治疗,其中5例为手术后一周内患者,以祛聚、减轻水肿治疗为主,辅以小剂量抗凝,也取得了较好的疗效。
3.4妇科肿瘤术后DVT的发生影响患者的康复,恶性肿瘤患者甚至影响放疗、化疗的进行。因此,手术前后的预防较为重要,尤其对于高危患者。术前、术中、术后除了注意患者原发病的治疗外,对恶性肿瘤患者可能存在的高凝状态要充分注意,改善下肢静脉回流;术后加强动态监测血小板、凝血时间、D-二聚体,必要时预防性治疗。
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发表于:2010-08-11