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黄琴 三甲
黄琴 副主任医师
南方医科大学南方医院 风湿免疫科

[医事点滴]一例右下肢肿胀差点截肢的痛风病例

从医之路漫长,需要不断学习,不断总结反思,想借好大夫平台,分享一些从医的点滴心得,督促自己常常总结反思,不忘医者初心。

刚回国接手临床工作的第一周,就收治了一个痛风的患者。坐着轮椅由一个家属推进病房,远远看过去,双手长了很多鸡蛋大小痛风石,提示痛风至少有个10年病史了。当时心想,这种痛风急性发作还需要住院吗,门诊处理就好了。走近一看,发现病例并没有我想得那么简单。右下肢大腿、小腿、脚踝整条腿肿胀的特别厉害,比左腿粗了整整三圈,皮肤已经因为肿胀撑得锃亮。手触摸肿胀的右下肢皮肤,皮温并不高,患者诉整条右腿都肿胀的疼痛难忍。左下肢踝关节部位虽然有所破溃,流出痛风典型的泥沙样液体,但已经处于快愈合的状态,患者并没有感到疼痛,包括双手大关节等其他部位关节,没有疼痛。一问病史,右下肢肿胀整整2个多月,在外院经过各种治疗,没有任何好转。南方医科大学南方医院风湿免疫科黄琴

典型的痛风发作是关节的红肿热痛,局部皮温升高,往往持续个3-5天,可以自行缓解。这个患者显然不符合,而且整个单侧肢体的肿胀显然不是用痛风可以解释的。

右下肢静脉血栓?外院做过2次右下肢血管超声,只是提示血流缓慢,并没有血栓形成。

右下肢感染:蜂窝织炎?患肢皮温不高,且患者2个月间只短暂发热过一次,血象、感染指标并没有明显升高。

右下肢淋巴管炎:丝虫病?似乎并不能排除,完善尿乳糜试验等相关检查。

……

无论如何,应当重新安排右下肢的超声,必要时做右下肢的磁共振检查(尽管外院超声、磁共振检查无异常)

第二天,超声检查结果回报:右下肢深静脉发现血栓,最令人震惊的是,右下肢小腿肌层下和膕窝内分别发现了两个很大的低回声团,长径足足有14cm大小,性质不明。血栓请血管外科会诊,用上了低分子肝素抗凝,肌层下的团块,则等待磁共振检查,边界性质明确后,考虑外科处理。仍然觉得不可思议,反复问患者,肿胀前有没有去过什么地方,受过外伤,答曰,肿胀前去泰国旅游,但只是在城市里,没有外伤,没有针刺,只是吃了些海鲜,于是发作了肿胀至今。

第三天查房,依然肿胀,安慰患者,现在原因可以锁定为小腿深层的两个大团块,等待磁共振检查,然后外科手术处理。打电话催磁共振室,虽然我知道催也没有用,磁共振向来是最难约的,一般要5-7天,不知何时才能改观。

第四天查房,右下肢肿胀部位有点儿不对劲了,皮温升高,甚至局部有黑点,像是组织坏死,问家属什么时候开始发生变化,家属说昨天还没有这种现象,似乎只是今天早上。难道现在才出现蜂窝织炎的征兆?病情似乎进展的很迅速,请外科急会诊,尝试用针管抽夜减压,但并没有成功,只能说明病变部位太深,为了避免肢体进一步肿胀坏死,紧急递送急诊手术单。术前再次复查超声,过去的两个低回声区已经融合成一大片并且扩散上至大腿根部,下肢脚踝,情况不容乐观。

外科医生给我看了手术视频,果然是脓液,大量的黄色脓液在刀口划开的一瞬间喷涌而出,触目惊心,因为感染面积太大,手术比想象中的困难,有可能需要截肢,需要跟家属谈话。术前我安慰患者和家属,手术减压后就会好转,自己也并没有想到会是大量的脓液,甚至要到截肢的这一步,只能说万万没想到。谈话现场,患者妻子,先是嚎啕大哭,然后全身颤抖,几近晕倒。我能做的也只是握着她的手,等她的儿子和其他亲属从增城赶过来。截肢的决定,对于主管医生的我,一个外人,第一次听到也是难以接受,更何况是至亲的家属。可是不截肢会面临着重症感染,大动脉出血等危及生命的风险。好在手术还有时间等待患者家属做决定。终于等来了患者的儿子和家属,一顿解释病情之后,质问我,“医生,你说是不是之前的医院耽误了病情,才造成现在这样的结果”,颇有一种如果我说是,就要冲回原来的医院砸了一切的势头。的确过去做了下肢的超声,并没有发现什么病变,而磁共振只做了膝关节部位,而没有扫小腿和大腿部位,但并不代表过去的就诊医院有错,也许那个时候病变太小,超声没有办法捕捉到,因此医生也没有想到要做小腿部位的MRI。安抚了情绪,也做出了决定,暂不截肢,送重症医学科,密切观察,如果一旦出现病情变化,再进手术室。截至到目前,患者进行了两次手术,第二次脓腔清理的较为干净,但后续治疗仍然复杂……祈祷他的腿能保住

总结一下该病例的两点疑问:

1: 为什么患者右下肢的脓腔都蔓延至整条腿,放出了脓液都有1000ml了,可是患者毫无重症感染征象呢?整个病程中仅发热过1次,血象、感染指标并没有显著升高。

答:患者每日自行服用地塞米松3年余。长期自行服用长效激素突然撤退掩盖了所有的感染征象,这也是前两个月一直漏诊的主要原因!

2: 患者右下肢到底是什么细菌感染感染的途经是什么?

答:术后对脓液进行了反复的培养,只培养出了星座链球菌,对很多抗生素都敏感,这只是一个容易定植在皮肤表面的条件致病菌,如何进入机体内部兴风作浪,说实话,至今并不清楚,反复地询问病人有没有皮肤破溃,外伤,针刺病史,均否认。条件致病菌在一个激素撤退后免疫战斗力几乎为零的病人体内为非作歹似乎也是可以解释的通,但是否真的就只有一个凶手,似乎也无法定论。

最后再来一点题外话,术后再去看病人,追问病史的时候,他告诉我,他所谓的泰国海鲜是“龙虎凤”,龙是蛇肉,虎是猫肉,凤是鸡肉。广东人对吃的讲究程度,匪夷所思……

真诚赞赏,手留余香
黄琴
黄琴 副主任医师
南方医科大学南方医院 风湿免疫科
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