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黄素英
黄素英 主任医师
上海中医文献馆门诊部 中医妇科

子宫内膜异位症及其临床表现和治疗

子宫内膜生长在子宫腔以外的异常位置而发生的病症,统称子宫内膜异位症。当子宫内膜异位于卵巢时,临床上习称巧克力囊肿;子宫内膜侵入子宫肌层者称子宫肌腺病。异位的子宫内膜可以发生在很多部位,主要在卵巢、子宫韧带、直肠阴道膈以及盆腔腹膜,也可见于脐部、疝囊、阴道、膀胱、淋巴结等处,并受卵巢分泌激素的影响,症状可有周期性变化。绝经后卵巢功能消失,异位的子宫内膜组织发生退变、萎缩而逐渐吸收。妇检:两侧附件部位正常或增厚,可扪及包块。后穹窿部常可有触痛性结节。B超提示:子宫增大,光点不匀,卵巢呈囊性增大。中医无此病名,隋代巢元方《诸病源候论》对血瘕的描述:“瘕聚令人腰痛不可俯仰,横骨下有积气,坠硬如石,少腹里急苦痛,背膂疼痛,深达腰腹,下挛阴里,若生风冷,子门擗,月水不时,乍来乍不来,此病令人无子”,与本症部分症状有相似处。上海市中医文献馆中医门诊部中医妇科黄素英

(一)病因病机

    患者常有人流、剖腹产、子宫后屈、盆腔炎等病史。月经期脱落的子宫内膜碎片可随经血、输卵管逆流进入盆腔,然后在子宫、直肠陷凹、卵巢等处种植,并发展为子宫内膜异位症。进入宫腔的手术均有发生子宫内膜移植的可能,如在施行剖腹产、输卵管结扎、子宫输卵管碘油造影、人工流产术时,术者无意中将子宫内膜带至腹壁切口内种植,或送入盆腔,造成子宫内膜异位症。中医认为子宫内膜异位症的病理实质是血瘀,对于血瘀癥瘕的机理,明代张介宾《景岳全书》云:“瘀血留滞症,唯妇人有之。其证则由经期或产后,凡内伤生冷或外受风寒;或恚怒伤肝,气逆血留;或忧思伤脾,气虚而血滞;或积劳积弱,气弱不行,总之血动之时,余血未净,而有所逆,则留滞月积渐成癥矣……妇人久癥宿痞,脾肾必亏,邪正相搏,牢固不动,气联于子脏则不孕。”故本症常伴有不孕。通过妇科检查(包括剖腹探查,腹腔镜检查,盆腔双重造影,B型超声波检查,妇科三合诊检查)确诊,可发现两侧卵巢巧克力囊肿、子宫后壁可及结节等。

(二)临床表现

    子宫内膜异位症的主要症状有经来进行性腹痛、甚至剧痛难忍,肛门坠痛,或经行过多,或既多又痛,及愈多愈痛,少数无症状。

    1.经痛:临床症状以痛经为最突出,剧痛者甚至达到不能忍受的境地,这种痛经大多在经前发作,临经加剧,部分病例经血越多,腹痛越甚,持续到经净后才逐减。痛的性质以经前胀痛、刺痛,临经时痉挛性剧痛,继而持续性掣痛、坠痛为多见。

    2.经多:这是内异症又一突出症状,常经来过多,甚至血崩,时挟瘀块,甚至致严重贫血。

    3.兼症:除了经痛、经多的临床特点外,还可兼见腰痛、肛坠、乳胀、带多、经前头痛、烦躁、性交痛、不孕等症。

    4.体征:患者通过西医妇科检查,发现子宫增大,卵巢增大,子宫直肠陷凹、宫体后壁或骶骨韧带等处有触痛的大小不等的结节。

(三)经验方(蔡小荪教授的经验方)

    对内异症的治疗,以理气通滞、活血化瘀为大法,同时要注意整体辨证,结合病因治疗,以调整脏腑、气血、阴阳的生理功能。

    1.对症治疗:按临床主症设立三个对症治疗基本方。

    A.内异Ⅰ方

    [组成]  炒当归10克、丹参12克、川牛膝10克、制香附10克、川芎6克、赤芍10克、制没药6克、延胡索12克、生蒲黄(包煎)12克、五灵脂10克、血竭3克。

    [功能]  活血化瘀,调经止痛。

    [主治]  由瘀滞引起经行腹痛,翻滚不安,甚至痛剧拒按,不能忍受,以至晕厥;或经量不畅或过多,有下瘀块后腹痛稍减者,也有经量愈多愈痛者。本症多见于子宫内膜异位症,因宿瘀内结,积久不化。苔薄微腻,边有紫斑,脉沉弦或紧。

    [方解]  本方以四物汤加减。当归、川芎辛香走散,养血调经止痛;赤芍清瘀活血止痛;丹参祛瘀生新;川牛膝引血下行,逐瘀破结;香附理气调经止痛;延胡、没药活血散瘀,理气止痛;生蒲黄、五灵脂通利血脉,行瘀止痛;血竭散瘀生新,活血止痛。

    [加减运用]

    经量过少、排出困难者可加红花、三棱;腹痛胀甚者加乳香、苏木;痛甚呕吐者加淡吴萸;痛甚畏冷肢清者加桂枝;每次经行伴有发热者,可加丹皮,与赤芍配合同用;口干者加天花粉;便秘者加生大黄。

    B.内异Ⅱ方

    [组成]  当归10克、生地10克、丹参10克、白芍10克、香附10克、生蒲黄(包煎)30克、花蕊石20克、熟军炭10克、三七末(吞)2克、震灵丹(包煎)12克。

    [功能]  活血调经,化瘀止崩。

    [主治]  崩漏由瘀血导致,或由子宫肌瘤、子宫内膜异位症等引起经量过多。血色暗紫质稠,下瘀块较大。有小腹疼痛,甚或便秘,或出血淋漓不绝,舌暗红或紫,边有瘀斑,脉沉弦。

    [方解]  本方以四物汤加减,养血调经。去川芎易丹参,取其去瘀生新而无辛香走散之弊;香附理气调经,以助化瘀;生蒲黄、花蕊石化瘀止血;熟军炭凉血泻火,祛瘀止血;三七化瘀定痛止血;震灵丹化瘀定痛,镇摄止血。血崩而因瘀导致者,非单纯固涩止血所能奏效,甚至适得其反,愈止愈多,腹痛更甚。瘀血不去,新血不生,血不归经,则出血不止,非寓攻于止不为效。

    [加减运用]  如出血过多而兼气虚者,可酌加党参、黄芪;腹痛甚者,加醋炒延胡索;大便塘薄者,去熟军炭加炮姜炭;胸闷不畅者加广郁金。

    C.内异Ⅲ方

    [组成]  云茯苓12克、桂枝3克、赤芍lO克、丹皮10克、桃仁10克、皂角刺30克、炙甲片9克、石见穿20克、莪术10克、水蛭6克。

    [功能]  化瘀散结,搜剔通络。

    [主治]  本方主要用于子宫内膜异位症。子宫内膜组织因各种原因生长于子宫腔以外之异常位置,引起月经不畅或过多,或出现痛经、性交痛、不孕等症。经行期间可另行对症处方。经净以后,用上方以化瘀散结。苔薄或质暗红,边有紫斑,脉弦。

    [方解]  本方为桂枝茯苓方加味。桂枝茯苓丸治瘀阻,下癥块;皂角刺辛温锐利,直达病所,溃肿散结;石见穿活血消肿;山甲片散血通络,消肿排脓;莪术行气破血,消积散结;水蛭逐恶血,破瘀散结。子宫内膜异位症之治则:在经行期间须控制症状,经净以后拟消除病灶。

    [加减运用]  如需增强活血化瘀,可加三棱;平素兼有小腹疼痛者加没药;如痛而兼胀者增乳香;便秘者加生大黄,便秘严重者增元明粉;平素脾虚者可配用白术,以为制约;如有后重感并肛门胀坠者,可加川牛膝、鸡血藤。

    2.辨症求因,分型加减。

    A.气滞型:月经异常,小腹胀痛引及腰部,肛门掣痛,胸闷纳少。苔薄白,脉弦细涩。选加乌药、木香、苏木、青陈皮。

    B.肝郁型:气滞症兼见经前乳胀烦躁,头痛胁胀或伴有不孕,苔薄腻,脉弦略涩;选加柴胡、丹皮、留行子、川楝子、逍遥丸。头痛甚者酌加白蒺藜、钩藤、石决明等。

    C.气虚型:血崩暴下或经漏日久,神萎眩晕,面浮肢肿,纳少便溏,气短懒言,舌淡苔薄边有齿印,脉虚细涩,选加党参、白术、黄芪、茯苓、淮山药。

    D.寒凝型:经痛剧烈,形寒肢冷,面色青白,泛恶便溏,或宫寒不孕,苔薄白脉沉紧。选加吴茱萸、炮姜、艾叶等。

    E.湿热型:经期紊乱,经行量多淋漓不止,少腹刺痛,胀痛,或中期出血,平日带多间赤,阴痒溲频,纳呆口苦,苔薄腻脉弦滑,选加椿根皮、鸡冠花、白槿花、米仁等。

    F.热结型:月经过多,经色深红,质稠多块,面赤口干,便燥溲黄,平素带多色黄,苔薄腻,脉弦数,去桂枝,选加败酱草、鸭跖草、大黄、黄芩等。

    G.阴虚型:月经异常,经前后少腹疼痛,心悸少寐,午后潮热,口干便燥,或有不孕,腰腿酸软等,苔少质红脉细数,去桂枝,选加生地、麦冬、女贞子、黄精、远志、柏子仁、合欢皮、夜交藤等。

黄素英
黄素英 主任医师
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