吸入性肺炎的诊治进展和策略

吸入性肺炎广义包括吸入性化学性肺炎(Medelson 综合征)吸入性细菌性肺炎和吸入性细支气管炎及吸入性肺脓肿肺间质病变类脂性肺炎等。还包括异物吸入和异物吸入所致气道阻塞，也叫噎食。1946年Mendelson最早报道本征，他分析了产科麻醉在妇女分娩中本征发生率为0.15%，77%病例吸入右肺，23%吸入双肺、无一例单独吸入左肺，这与支气管解剖特点有关。

吸入性肺炎是指口咽部分泌物、胃内容物或其它吸入下呼吸道，吸入同时可将咽部细菌带入肺内，先是引起化学性肺炎或损伤，后产生继发性细菌性肺炎，是老年人常见的肺部感染和重要死因。 本文主要讲述细菌性吸入性肺炎。

1发病情况 在社区获得性肺炎（CAP）中，吸入综合征占15%-23%。吸入综合征死亡人数占老年肺炎死亡总人数的三分之一。吸入综合征是神经科疾病吞咽障碍的最常见的死亡原因。

老年人发病率高，养老院里发病率高。

2发病机制

2.1 神经源性功能障碍 咳嗽反射减弱 常见在脑血管病，帕金森病等.鼻咽部气道塌陷

2.2意识障碍 全身麻醉，醉酒，脑卒中和昏迷

2.3 吞咽障碍 吞咽过程是一个极其复杂而短暂的过程，口期，咽期和食管期。吞咽障碍-吞咽反射容量阈值增加，吞咽次数减少，吞咽时间延长。正常老年人，有10%存在明显的吞咽障碍。引起吞咽障碍最多见是脑血管病。脑卒中有51%-73%有吞咽障碍。

2.4 口腔定植菌 口腔牙周感染、口腔卫生差、活动减少、营养不良、鼻饲等。导致定植菌负荷增加，菌群变化，如G(-)菌增多。

2.5 胃食道反流 食道蠕动能力下降，食道压降低；胃动力减弱，排空延迟；胃食道反流（>65岁）为17.5%，随增龄发生率升高；症状不典型多见如吞咽困难、厌食、呕吐和体重下降，烧心和反酸少见。

2.6 机体免疫力下降 体液免疫功能下降，如唾液和血清slgA下降。细胞免疫功能，T细胞下降，功能下降.

3临床表现

3.1误吸 误吸的危险因素包括：高龄老人，常在脑血管病、帕金森病后、吞咽困难、咳嗽反射减弱、饮水或进食后呛咳，噎塞、流涎，说话时发出咕噜声，牙周病，口腔卫生差或建立人工气道、管饲食物、胃食管反流或在发生呕吐、昏迷、癫痫大发作、醉酒等情况后（见表 1 ）。如果气管中咳出或吸出食物、管饲饮食物，即为误吸的直接证据。 有些患者可无明显的误吸诱因和证据，而是隐性误吸，可通过对患者的咳嗽反射和吞咽功能的评估，胃食管反流的检查（胃食管 pH 监测）作为辅助证据

3.2 临床表现 吸入性肺炎的临床表现 肺炎的表现除常见的征象，如：发热、寒战、胸痛、咳嗽、咳黄色脓痰，听诊肺内有湿性啰音，外周血白细胞总数、分类中性白细胞增高。 老年人可表现不典型， 如无寒战、发热、咳嗽，而以瞻妄、意识障碍、跌倒、呼吸频率增快为初始的突出表现。

3.3胸部影像胸部 X线片或肺 CT 常显示：上叶后段或下叶背段和后基底段新的浸润阴影。 右肺比左肺更常见。

3.4细菌学检查和化验有统计表明：医院外发生的吸入性肺炎单纯厌氧菌所致者约 60% ，厌氧菌与需氧菌混合感染约 30% ，单纯需氧菌感染仅占少数。 而医院内发生的吸入性肺炎，厌氧菌与需氧菌的混合感染约占 50% ，单纯厌氧菌所致者约17% ，其余为需氧革兰阴性菌感染。 常见的厌氧菌有：消化球菌、消化链球菌、梭形杆菌、脆弱类杆菌等。 常反复发生，成为难治性感染，并发展为机化性肺炎，“蜂窝肺”。

4 诊断

4.1 吸入性肺炎的诊断 诊断吸入性肺炎， 应关注两点，一是有无误吸的危险因素和证据，二是有无肺炎的诊断依据。此外，有以下特点：（ 1 ）胸部 X线片或肺 CT 常显示：上叶后段或下叶背段和后基底段新的浸润阴影。 右肺比左肺更常见。 （ 2 ）症状可轻可重，视吸入物的多少、性质而定，误吸后即可出现呼吸困难，呼吸频率快，但马上摄胸部 X 线片可以阴性， 24~48 h 后才出现浸润影。 （ 3 ）可反复发生。（ 4 ）血 C 反应蛋白，降钙素原增高。

4.2 咳嗽反射和吞咽功能的评估 有多种方法，临床检查包括：口腔控制和食物残余，舌的动度，喉部上抬、位移、发音质量、会厌闭合功能、吞咽后咳嗽，辅以颈部听诊，人工气道者给予着色食物，观察气道吸引物中是否有着色物质。 吞咽困难的临床表现有：口中流涎或漏出食物，吞咽触发延迟，吞咽前、中或后咳嗽，口腔中食物堆积，鼻部漏出食物或液体，进食时间延长等。 在临床上目前检查吞咽功能异常较普遍采用的方法有：（ 1 ）电视透视吞咽评估（ VFSS ）， VFSS 是观察口腔、咽、喉和上消化道解剖和吞咽功能的录像带或荧光屏数码图像。 患者直坐，摄像取后前位和侧位，让患者吞咽适量的硫酸钡（可混入不同粘稠度的食物或饮料），观察显示器上的 X 线透视图像，同时录像或数码形式记录以作进一步分析。 VFSS 过程中还可测试头部姿势对吞咽动作的影响。 （ 2 ）吞咽激发试验（ SPT ）或简易吞咽激发试验：用一根细导管经鼻置于喉上方，注入 1 ml蒸馏水，测定随后出现吞咽动作的时间（潜伏时间）。 Nakazawa 等比较了健康老人，无吸入性肺炎史的痴呆老人以及患吸入性肺炎老人的吞咽潜伏时间分别为 1.2±0.1 s ， 5.2±0.6 s 和 12.5±3.0 s ； 此外，经鼻导管吸入不同浓度的枸橼酸确定咳嗽阈值，结果 3 组患者的咳嗽阈值分别是： 2.6±4.0mg/ml ， 37.1±16.7 mg/ml 和 ＞360 mg/ml 。 （ 3 ）水吞咽试验（ WST ）：要求患者在 10 s 内饮水 10~30 ml ，饮水过程中无中断无吸入证据为正常。 第一次先饮 10 ml ，其敏感性和特异性为 71.4% 和 70.8% ；第二次饮 30 ml ，敏感性和特异性为 72.0% 和 70.3% 。 Teramoto 认为 SPT较 WST 法更简便有效。 （ 4 ）其他：目前有人采用纤维内镜，闪烁显像，肌电图描记和压力测定等来评估患者的吞咽功能和误吸危险。

5 治疗原则

5.1 循证治疗 胃酸吸入早期为化学性肺炎和急性肺损伤，使用糖皮质激素尚有争议，有人主张短时间大剂量应用，促进肺部非特异性炎症的吸收，有人主张静脉给予大剂量氨溴索，但缺乏循证医学的证据。 不需要应用抗生素，但吸入细菌性分泌物或继发细菌感染则需应用广谱抗生素治疗，美国胸科学会（ ATS ）推荐应用： β 内酰胺 /β 内酰胺酶抑制剂，克林霉素或碳青霉烯类。 为加强抗厌氧菌感染，可加用甲硝唑、替硝唑、奥硝唑或左旋奥硝唑。

5.2 早期应用支气管镜吸引 如果吸入较多量食物，或发生大叶肺不张，可经纤支镜行支气管吸引，必要时行支气管灌洗，但吸入单纯液体或胃酸，则不主张灌洗。 如果是高龄老人或病情危重者，在气管插管和机械通气，较高吸氧浓度下进行操作比较安全。

5.3 呼吸支持 若吸入后诱发急性呼吸窘迫综合征（ ARDS ）或大面积的肺炎，患者发生严重顽固性缺氧或二氧化碳潴留，应给予呼吸支持。

5.4 激素治疗 不提倡常规应用肾上腺皮质激素，但有以下指征时可考虑短期给予中小剂量的激素：（ 1 ）发生严重的脓毒症（ sepsis ）；（ 2 ） ARDS ；（ 3 ）误吸早期发生严重的支气管痉挛。

6 预防策略

6.1 调整饮食 （ 1 ） 进餐前让患者安静休息 30min ，进餐时让患者集中精力进食，避免边进食边看电视或与人交谈。 （ 2 ）进食或管饲时，保持坐位或高枕卧位，进食后仍保持此体位 30 min 。 （ 3 ）患者颈部微曲，采用下颏向下（ chin-dow ）可减少某些吞咽困

难患者的误吸。 （ 4 ）痴呆、偏瘫、口咽区疾病或损伤的患者，可无意地在其颊部储留食物，应在其进食时或进食后检查口腔（包括义齿下）。 如果在口腔内储留食物，就有发生噎塞和误吸的危险。 故对患偏瘫或口咽疾病者，喂食时应将食物放在口内没有麻痹或无力的那一侧。 经口进食者，调整患者的进食速度和每一口的量，增加食物的稠度（以固体或糊

状食物来代替液体食物），避免吞咽时呛咳。

6.2 增强咳嗽功能 有人主张应用辣椒素和血管紧张素转换酶抑制剂增加血和气道 P 物质浓度，增强咳嗽和吞咽功能；有适应证者，进行口腔吞咽康复训练。

6.3 管饲饮食 偶尔进食呛咳患者不一定改用管饲饮食，有学者认为：没有证据支持管饲饮食可减少晚期痴呆患者吸入性肺炎的发生率，但对于有严重吞咽困难，进食时频繁呛咳，反复发生吸入性肺炎的患者仍应改经口进食为管饲饮食。 管饲饮食可避免吞咽引起的呛咳和误吸，但胃管的存在因损害下食管括约肌的功能，又增加反流和误吸的危险。为减少误吸曾尝试改变胃管的粗细和远端的放置位置，然而有研究显示，胃管的粗细并没有减少胃食管反流（ GER ）和微误吸事件。 胃管置于食管内增加反流，置于幽门以下可减少反流。 长期吞咽功能障碍或长期机械通气患者需行经皮胃造口或空肠造口术，经皮肠饲管比较好固定，使下食管括约肌旁路，尤其是经皮空肠造口管可减少大容量误吸事件，但改变下食管括约肌张力，仍有吸入唾液和反流性胃内容物的可能。 管饲饮食患者可采用以下措施来防止吸入性肺炎：（ 1 ）对有误吸高度危险者推荐持续（而不是间歇）管饲，持续滴注或用鼻饲泵在

16~20 h 内将一天的食物匀速注入，晚上休息 4~8 h 。管饲速度 ＜100~150 ml/h 。 对于经皮内镜胃造口置管患者比较用鼻饲泵辅助和重力控制滴入，鼻饲泵泵入者发生呕吐，反流和误吸较少。 （ 2 ）仰卧位增加吸入性肺炎发生率，如无禁忌，宜床头抬高 30°~45° 。

（ 3 ）询问患者有无上腹饱胀、恶心、欲吐、反胃、烧心等症状，检查是否有腹胀，肠鸣音是否减弱，评估患者胃肠蠕动和胃排空情况。在喂食 2 h 后，胃内残留容量应 ＜10 ml ，最多不超过 100 ml ， ＜200 ml 的误吸率为 20%~26% ，当胃内残留量 ＞200 ml 时误吸率增加至 25%~40% 。 故有些专家认为，鼻胃管喂食时胃内残留量 ＞200 ml ，经皮胃造口管喂食时胃内残留量 ＞100 ml 时应暂停喂食。 如果致命性误吸事件仍继续发生，可能需要考虑行气管切开和用缝线缝合喉的入口处。 （ 4 ）存在胃排空减慢时，可给予促胃肠

动力药物，如莫沙比利、多潘立酮、红霉素等。

6.4 机械通气患者吸入性肺炎的预防

（ 1 ）气管插管患者严禁经口进食。

（ 2 ）鼻饲前吸净呼吸道痰液及分泌物，避免在进餐时或餐后半小时内吸痰，减少刺激，避免胃内容物反流。

（ 3 ）对需建立人工气道者，提倡应用持续声门下吸引。 Scherzer 复习 6 篇

共 1848 例机械通气患者行声门下吸引预防呼吸机相关肺炎（ VAP ）的前瞻性随机对照临床研究，结果均一致显示：接受声门下引流的患者 VAP 的发生率显著减低。 美国胸科学会已将持续声门下吸引作为最高证据水平预防 VAP 的措施来推荐，除了持续吸引，也可以间歇或手工声门下吸引。

（ 4 ）做好口腔护理，治疗牙周病、龋齿等。 及时吸净患者口咽部和气囊上的分泌物。

（ 5 ）避免呼吸机管道内的冷凝水倒灌进患者气道。

（ 6 ）有人主张用选择性消化道去污染（ SDD ）法减少吸入性肺炎发生率，但确切效果尚未证明。

（ 7 ）减少或避免应用镇静剂、镇痛剂和肌松剂。 避免长期应用抑制胃酸分泌制剂。