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黄伟 三甲
黄伟 副主任医师
北京大学深圳医院 骨关节科

髌骨脱位术后康复计划

第一阶段( 术后2周内)  

( 1) 手术当天, 留置硬膜外麻醉管持续镇痛, 减少痛觉, 保留本体觉和触觉, 利于早期锻炼, 膝关节纱布及弹力绷带加压包扎, 可调式卡盘支具屈膝30b, 伸直0b固定, 抬高患肢, 局部冷疗, 利于消肿和减轻疼痛。北京大学深圳医院骨关节科黄伟

( 2) 常压引流管引流, 引流24h内少于50ml 或48h内拔除, 以防止关节内渗血残留引起粘连。引流管拔除后在可调式卡盘支具限制范围内伸屈膝关节, 既保护肌腱吻合处避免撕裂, 亦预防膝关节粘连, 加速关节内积血消散.

( 3) 术后1d开始做股四头肌等长收缩训练, 仰卧位, 将膝关节伸直, 足跖屈, 匀速抬高30b~45b, 并在空中停留5~ 10s后缓缓放下。直腿抬高不超过45b为宜, 若超过45b, 股四头肌则失去张力强度,而成为锻炼屈髋肌的力量。 15~30s/ 次, 20次/ 组, 组间休息30s, 连续练习2~3组为1节, 3节/ d, 以防止肌肉萎缩, 增强肌力。

( 4) 被动伸膝练习: 足跟下垫气垫, 使患膝关节悬空, 保持中立位,放松肌肉使膝关节自然伸展。同时加强踝泵练习:最大限度地有节奏地背伸踝关节后暂停10s, 缓慢放松, 再最大限度跖屈后暂停10s, 如此反复运动, 频率不宜过快, 动作必须到位, 促进血液循环, 减轻肿胀,预防深静脉血栓形成。

( 5) 术后第2天开始 指导患者继续踝泵、股四头肌等长收缩及直腿抬高练习, 外加被动活动髌骨。用手推住髌骨边缘, 向上下及内侧缓慢推动髌骨。MPFL重建术后严禁向外推动髌骨, 注意向内侧活动力度要轻柔, 程度以患者能够耐受为准。每方向10次, 3次/ d。 超短波理疗, 每次15min, 每日1次, 3d后打开支具增加红外线治疗。

(6) 术后第3天开始指导患者继续以上练习, 并协助患者进行主动屈膝和膝关节练习器( CPM) 被动伸屈练习。主动屈膝锻炼: 足跟不抬离床面屈膝( 闭链运动练习0b~ 90b) 。CPM屈膝范围0b~90b。起始角度设置为0b~ 40b, 每天可以增加10b, 30min/ 次, 2次/ d。每次功能锻炼后即刻给予冰敷20~ 30min。术后第2~3天, 患者可以扶双拐进行部分负重, 负重量以患者能够耐受为限, 但不要超过50%体质量( 一般为体质量的25%左右) 。患者进行负重或步行锻炼时必须佩戴支具。完全负重时间一般在术后4周,支具佩戴为6周。

 第二阶段( 2~ 4周)

 加强关节活动度及肌力练习。患者术后2周拆线及1个月复查时, 护士向患者发放训练计划并指导下一步训练方法。此阶段嘱患者继续前一阶段的康复锻炼,加强主动屈伸锻炼, 强化肌力练习, 并加强患膝活动度的训练, 使膝关节主动屈曲达到90b以上。

( 1) 经皮神经电刺激和功能性电刺激作用于股四头肌和股内侧肌, 以改善局部血液循环, 减轻疼痛, 増强肌力。

( 2) 在可调式卡盘支具限制活动范围内行膝关节持续被动训练( 在CPM机上) , 在患肢无痛状态下戴可调式卡盘支具被动运动, 起始角度0b, 终止角度60b, 运动速度要慢, 每天4h, 以防膝关节挛缩和粘连的形成,保持肌肉休息时的长度, 刺激屈伸反射, 增加本体感, 为主动运动做准备。

( 3) 结合渐进抗阻训练进行伸膝锻炼。在屈膝少于30b的范围内对抗重力做伸膝锻炼。在膝下垫1个软枕, 保持屈膝30b, 而后使其抬离床面直至患膝伸直, 如此循环反复。锻炼强度为每日2次, 每次10~15min, 并根据患膝的功能状态按股四头肌等张收缩y直腿抬高y终末伸膝锻炼y渐进抗阻训练的顺序进行, 治疗在训练中遵循个体化、量力、安全和循序渐进的原则进行。

( 4) 借助掖杖或助行器以支撑体重, 增加稳定性, 满足患肢部分负重的要求。

( 5) 进行主动短弧练习( 0b~45b) : 膝下垫枕, 主动伸展练习, 使足跟离开床面。20次/ 组, 组间休息30s, 连续练习2组为1节, 3节/ d。

第三阶段( 4~ 6周)

 取除支具后进行功能康复训练,负重及本体感觉训练, 提高关节控制能力及稳定性, 逐步改善步态。此阶段保留直腿抬高锻炼及膝关节屈曲练习。

( 1) 增加关节活动范围, 防止关节粘连, 持续关节被动活动, 起始角度为0b, 终止角度90b, 运动速度要慢, 每天4h, 要求能在1周内被动屈膝角度达到或接近90b, 在不做持续被动活动( CPM) 时, 督促患者做膝关节的主动屈伸活动, 每日3次, 每次10min。

( 2) 增强肌力, 增加关节的稳定性。在股四头肌训练椅和网架上训练股四头肌和腘绳肌肌力, 逐渐增加阻力。

( 3) 行走和上下楼梯训练: 逐渐增加行走的时间和距离, 在行走的过程中调整步态和姿势, 并完成将重心由健侧下肢向患侧下肢的过渡, 在上下楼梯时应加以保持,注意安全, 量力而行。

( 4) 主动长弧练习( 0b~ 90b)   患者坐于床边,屈膝90b, 小腿自然下垂, 用力收缩股四头肌, 伸直膝关节, 使小腿向上挺直, 静止1s, 垂下小腿, 如此反复练习, 20次/ 组, 组间休息30s, 连续练习2~ 3组为1节, 3节/ d。

( 5) 负重及平衡练习  双足分离与肩同宽左右交替移动重心, 争取达到单腿完全负重站立, 5min/次, 2次/ d。双足前后分离, 前后交替移动重心, 争取达到单腿完全负重站立, 5min/ 次, 2次/ d。单足站立1min。¼向前、侧后跨步练习, 患腿在前及跨出一侧负重。

第四阶段(术后5周至3个月)

患肢由部分负重( 25%) 逐渐过渡到充分负重( 100%) ; 加强负重及平衡练习, 可用双拐行走, 如可轻松完成患腿单足站立, 则开始使用单拐( 扶于健侧) 行走, 并逐渐过渡到脱拐行走( 如行走及负重时关节不稳定明显, 则用支具保护) 。

( 1) 背靠墙静蹲练习  双足与肩同宽, 足尖及膝关节正向前, 随力量逐渐增加下蹲的角度( < 90b) ,1min/ 次, 间隔5s, 5次/ 组, 2~ 3组/ d。

( 2) 单腿半蹲屈伸练习  患腿单腿站立, 缓慢下蹲至屈曲45b, 再缓慢平稳伸直膝关节, 20次/ 组,组间休息30s, 2~ 4组/ d。在术后3个月复查前, 可根据需要, 预约患者来院进行指导。

 第五阶段(术后4~12个月) 

 强化关节活动度, 强化肌力及关节稳定, 恢复日常生活及各项活动能力。因此, 此阶段以锻炼为主, 多数患者可通过指导在家完成锻炼。练习主动屈伸角度与健侧相同。开始抗阻力强化练习, 进行全蹲练习、跪坐练习, 1min/ 次, 间隔5s, 5次/ 组, 2~ 3组/ d。还可进行蹬踏练习、强化肌力练习、膝环绕练习、跳上跳下练习。侧向跨跳练习、蹦床练习以及慢跑、骑自行车练习, 以增加关节的灵活性。抗阻力训练进度取决于患者的恢复情况, 不可急进。需要强调的是, 此阶段重建的韧带尚不够坚固, 应循序渐进练习, 且应强化肌力以保证膝关节在运动中的稳定及安全, 必要时可带护膝保护。

功能训练效果调查

术后关节屈曲进展缓慢,早期较大范围的屈曲、股四头肌较强收缩以及较早负重时患者多诉胫骨结节术区疼痛,至6 周疼痛明显减轻,此时膝关节屈曲多能>90度 。因此在康复治疗方案中将第6周末关节活动度目标设为90-100度 。另一方面髌骨脱位患者一般病史较长,术前有股四头肌萎缩,而股四头肌又是髌骨动力稳定的重要因素,因此术后股四头肌锻炼显得非常重要。但术后由于手术创伤及伸肌装置远端重排,早期股四头肌过强收缩可能影响局部骨质愈合。

  1. 术后饮食营养护理

髌骨脱位手术后常会伴有骨质疏松症的出现,骨质疏松症是以骨矿成分和骨基比例不断减少骨组织微结构破坏为特征,致使骨脆性增加, 易发生骨折的全身性骨骼疾病。提高骨质疏松患者的自我管理能力,其中最重要的就是患者的饮食营养治疗和自体锻炼。

(1)合理补钙: 钙的来源最好的食物是奶及奶制品。例如每100g 牛奶约含钙120mg。不但含量丰富,而且吸收率高, 而且牛奶可提供钙、磷、蛋白质、维生素A、维生素D、维生素B12、维生素B2、镁、锌和钾等营养成分。牛奶最好饮用脱脂奶或低脂肪奶,因为饮食中热量和脂肪过量也会使钙的摄入量减少。此外,还可补充钙强化食品和钙添加剂。骨骼健康需要的是均衡全面的营养,不仅仅是钙。一些研究表明,由食物摄入钙比补充钙剂更为有效,食物中奶及奶制品含钙量最高, 其次,虾米和虾皮、芝麻酱、豆类、海藻类、绿色蔬菜也是钙的良好来源。

(2)促进食物钙的吸收: 维生素D能促进钙磷的吸收, 调节钙磷代谢,有利于防止骨质疏松的发生。含维生素D较高的食物有海鱼、动物肝、蛋黄、奶油等, 应适量食用。合理烹调加工也可促进钙磷吸收。如肉类是磷的优质来源, 绿叶菜是钙的良好来源,将肉与绿叶菜合理配餐, 可得到理想的钙磷比例,提高钙磷吸收率; 不要把含草酸较多的菠菜、苋菜与含钙丰富如豆腐、牛奶同餐, 防止草酸与钙结合成不溶性的钙盐而影响钙的吸收;牛奶加热避免温度过高, 同时要不断搅拌, 防止磷酸钙沉积于锅底而损失等等。

(3)钙剂的补充:即使是很好的膳食搭配, 也不可能完全达到理想的钙摄入,所以常常需要考虑钙剂补充。美国食品药品管理局( FDA) 的观点: 钙属膳食补充, 不属药品管理范围,但推荐与防止骨质疏松药物同时应用, 促进疗效。钙剂的种类很多,硫酸钙如凯思立D等,以含钙量高, 副作用小,且吸收作用与牛奶及其奶制品相当等特点, 在国外作为补钙品被广泛应用。目前,临床上大多主张晚饭后补钙,一是饭后有大量脂溶性维生素与水溶性维生素,可以促进钙的吸收, 二是睡眠中钙容易被骨骼利用。

7. 小结

内侧髌股韧带重建治疗髌骨脱位,疗效确切并发症少创伤小,从根本上避免了习惯性脱位的发生但关节镜手术毕竟是一种侵入性操作,仍会对膝关节造成不同程度的损伤,同时由于膝关节在下肢功能中的作用,术后的康复护理和功能锻炼显得尤为重要,患者术后应采取易于掌握的系统的康复训练方法和饮食营养搭配,对患者日常生活和工作的恢复起到了决定性的作用。

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黄伟
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