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黄向阳 三甲
黄向阳 主任医师
湘雅二医院 风湿免疫科

【谨记】生育期的风湿病患者,就该这样用药!(三)

四、风湿科的其他常用药中南大学湘雅二医院风湿免疫科黄向阳

包括免疫球蛋白、降尿酸药(别嘌醇,非布司他,苯溴马隆)、抗凝血药、ACEI和ARB、双膦酸盐等。

IVIG在孕期及哺乳期可用,基于对母体良好兼容性,可能对机体无害。

孕期禁用别嘌呤醇(C类)。别嘌呤醇缺乏直接相关的人体试验数据,女性妊娠期服用可引起胎儿畸形。安全起见,建议计划怀孕前应至少停别嘌呤醇3个月。别嘌呤醇对男性生育的影响迄今为止仍缺乏直接动物/人体试验数据。因缺乏确凿证据,别嘌呤醇治疗期间应严格避孕,计划怀孕前应至少停3个月。

促进尿酸排泄药物和非布司他仍缺乏对于男性生育及妊娠结局影响的报道。安全起见,推荐计划怀孕前3月停用。

碳酸氢钠女性可用,因为女性子宫和输卵管内是碱性环境,为精子获能和正常受精提供了保证。正常情况下,男性附睾内是酸性环境,含碳酸氢根很少,确保正常生精过程,理论上大剂量服用可干扰附睾内酸性微环境,影响生精过程,所以男性备孕期不大剂量用。

双膦酸盐孕期用或备孕期提前停用证据有限,尚不足以制定推荐。考虑到骨内半衰期长达10年和资料有限,报道孕期用未见有害证据,故推荐孕前3月停用。哺乳期与男性备孕期资料有限尚不足以制定推荐意见。

ACEI孕早期一旦发现妊娠应尽快停用,如有必要可更换成其他类的可用药。妊娠中后期避免用,哺乳期用的证据非常有限,卡托普利和依那普利入乳汁少,不大可能伤害婴儿。男性备孕期用的资料有限尚不足以制定推荐意见,但理论上应无害。

钙离子拮抗剂中孕期可用硝苯地平,高达60mg/d剂量未见直接损伤证据。哺乳期也可用。孕期用氨氯地平资料尚不足以制定推荐,但孕期和哺乳期用未见有害证据。尚无男性备孕期用钙离子拮抗剂相关资料,但可能无害。

抗凝药中孕期可用低分子肝素,虽然无哺乳期用肝素的相关资料,但理论应无害。孕期用华法林可与胎儿风险增加相关,故仅在特殊情况下用,哺乳期可用华法林。目前尚无男性备孕期用肝素或华法林资料,但理论上应无害。因缺乏人类和动物研究,不推荐孕期或哺乳期用利伐沙班和达比加群。

以下是对于男女风湿病患者生育期药物的应用总结:

表3 孕期药物的使用

药物

FDA

推荐/评论

NSAIDS

B或C

不明确(避免),孕晚期用导致动脉导管过早闭合

强的松龙或甲强龙

地塞米松

B或C

 C

几乎无胎盘转运(因胎盘代谢),前3个月服用有唇腭裂低风险

 透过胎盘:仅有效治疗胎儿

甲氨蝶呤

环磷酰胺

硫唑嘌呤

环孢霉素

霉酚酸酯

X

D

D

C

D

禁忌症

禁忌症(孕中期和晚期罕见使用)

广泛使用

广泛使用

禁忌症

TNF抑制剂

来氟米特

柳氮磺吡啶

B

X

B

不明确,资料需证实(孕16周后有胎盘转运)

禁忌症(孕前需洗脱药物)

一般是安全(补充叶酸)

羟氯喹

C

普遍使用,对于SLE妊娠安全有效

秋水仙碱

C

可能安全,建议羊水穿刺排除染色体异常

阿司匹林

肝素、低分子肝素

华法令

D

C

X

一般安全,晚期大剂量有动脉导管过早关闭风险

安全,不穿过胎盘

孕前三个月用产生胎儿畸形(6%),孕中晚期很少

IVIG

利妥昔单抗

贝利木单抗

阿巴西普

妥珠单抗

C

C

C

C

C

一般是安全的

不明确,避免使用

不明确,避免使用

不明确,避免使用

不明确,避免使用

表4 哺乳期用药总结

药物

可使用的药物

禁用药

非甾类抗炎药*

布洛芬,双氯芬酸,炎痛喜康,酮基布洛芬,氟比洛芬,阿司匹林

萘普生,消炎痛,芬布芬,氟灭酸,甲苯酰吡酸钠,双氟尼酸

皮质类固醇

泼尼松,泼尼松龙

免疫抑制剂

羟氯喹,柳氮磺吡啶,硫唑嘌呤,环孢素A,他克莫司

甲氨蝶呤,来氟米特,环磷酰胺

表5 男性与女性生育期药物应用对比

男性

女性

孕期

哺乳期

禁用

CYC,SSZ, 沙利度胺,雷公藤,别嘌呤醇,苯溴马隆,非布司他

CYC,MTX,LEF,MMF,沙利度胺,华法林, 别嘌呤醇,雷公藤,苯溴马隆,非布司他

CYC,MTX,LEF, MMF,雷公藤

可用

NSAID,短效激素, HCQ,AZA,MTX,   LEF,MMF,CsA,他克莫司,抗TNF生物制剂,秋水仙碱,低分子肝素,华法林

NSAID(孕早期可用,晚期慎用),短效激素(孕早期慎用), HCQ, AZA, CsA,他克莫司,抗TNF生物制剂(孕早中期可用,晚期不用),SSZ(补充叶酸),秋水仙碱,低分子肝素

NSAID,短效激素, HCQ, AZA, CsA,他克莫司,抗TNF生物制剂,SSZ,华法林,低分子肝素

总之,对于生育期男女风湿病患者的治疗,应评价抗风湿药的适应症、疾病的严重性、药物对患者的生殖力及胎儿、哺乳期婴儿的影响,权衡利弊,制定合理的治疗方案。

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