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黄向阳 三甲
黄向阳 主任医师
湘雅二医院 风湿免疫科

湘雅二医院风湿免疫科黄向阳教授谈狼疮肾炎诊疗中的10大误

黄向阳教授提出狼疮肾炎诊疗中的10大误区:

误区1、认为静脉环磷酰胺诱导剂注射是治疗狼疮性肾炎的金标准
1986年,奥斯丁等人研究认为大剂量环磷酰胺冲击方案是治疗狼疮性肾炎的金标准。前6个月内环磷酰胺的用量为0.5-1.0克/平方米每月,紧接着1年内重复给药每3月一次,然后间隔6个月给静脉环磷酰胺1次。基于该研究,美国国立卫生研究院(NIH)将其作为狼疮肾炎的一线治疗诱导免疫抑制剂。然而,这种方案的主要问题,特别是红斑狼疮的年轻患者,有性腺抑制,导致绝经、终身不能怀孕,以及近期发生骨髓抑制,血细胞下降,感染的风险和远期发生恶性肿瘤的风险。
2005年Ginzler教授和2009年Appel教授做研究表明,霉酚酸酯--即吗替麦考酚酯,赛可平(国产)、骁悉(进口)治疗狼疮肾炎的疗效与环磷酰胺相当,不仅疗效好,而且副作用更小。霉酚酸酯无性腺抑制(尤其是对有生育要求和性腺功能要求的育龄期妇女),肝肾毒性小,感染风险小,没有发生远期恶性肿瘤的风险,欧洲风湿联盟(EULAR)针对狼疮肾炎的诊治指南推荐:霉酚酸酯是治疗狼疮肾炎的一线用药。
使用霉酚酸酯需注意以下事项:1、用药前一定要密切评估感染的风险,建议排查T淋巴细胞CD3,CD4,CD8 的情况,免疫球蛋白IgG,IgA,IgM的情况,血常规中白细胞指标以及肺部有否感染,只有在抵抗力没有下降和没有明显肺部感染的情况下使用霉酚酸酯。2、与欧美人相比,中国及亚洲人更易并发卡式肺孢子虫感染。可能与人种有关,故中国人慎用高剂量,尽量使用小剂量,建议0.5g每天2次(长期维持)或0.75g每天两次(使用3-6个月逐渐减量)疗效好,感染风险小,安全性更高。3、联合用药安全性:不能与硫唑嘌呤联用,可与来氟米特,环磷酰胺,羟氯喹等联用,剂量可调整。其中羟氯喹可明显增强霉酚酸酯的疗效。
误区2、服用不适当剂量的糖皮质激素
相比于糖皮质激素,临床医生更注重免疫制剂的选用,但激素减量过快和维持剂量较低,导致病情易复发;病情复发加重时,也更多关注换免疫制剂,而忽视了激素的加量可能使病情好转。当狼疮肾炎病情无好转时,也需考虑增加激素用量。
误区3、未常规使用抗疟药物
像硫酸羟氯喹这类抗疟药物已被用于治疗皮肤粘膜、骨骼肌、浆膜,以及狼疮的症状,且随机对照试验证明了:羟氯喹有减少狼疮死亡率、提高存活率,降低狼疮复发和改善狼疮肾炎,同时可加强霉酚酸酯治疗狼疮肾炎的疗效。建议可广泛用于狼疮肾炎的治疗
误区4、用尿沉渣(尿常规)作为治疗反应标准
美国风湿协会建议通过尿常规作为治疗的反应标准,但尿常规中的细胞和或管型会受到离心时间和离心小团被重悬多少的影响。而且,我们知道某种轻型狼疮(病理II型)多有红细胞及其管型,部分专家认为该型狼疮肾炎(病理II型)不一定必须加用免疫制剂强化治疗。因此,以尿常规作为治疗的反应来评估病情是否改善是不合适的,建议使用24小时尿蛋白定量以及肾小球滤过率来评估肾脏的损伤。
误区5、对于不同病理类型的狼疮性肾炎,没有加强免疫制剂的强度,尤其是膜性狼疮肾炎(病理V型)
膜性狼疮肾炎(病理V型)占狼疮性肾炎10%~20%。虽然肾功能下降的风险不比肾小球毛细血管内皮细胞增殖相关的狼疮肾炎大,但高达20%的V型狼疮肾炎患者在诊断后的10年内需要透析或肾移植术。 20年后,肾只有50%存活,但最近的一项研究表明在15年肾存活>80%。此外,也有相当数量的患者发生血栓栓塞事件,血栓性事件和抗心磷脂抗体与肾病综合征有关。因此也需加强免疫抑制剂的治疗。
误区6、没有认识到患者依从性差,可能是治疗失败的一个原因
病情不改善时,一定要考虑到:是否患者在遵医嘱正常服药,患者有未定期随访及擅自减停药的可能。
误区7、对晚期肾病患者,不减少免疫抑制剂的使用
慢性肾脏病(CKD4期)或(CKD5期)狼疮肾炎患者,肾病理多慢性化指标,不需要激进的免疫治疗。免疫治疗的强度应通过肾外表现来评估使用。
误区8、忘记监测免疫抑制剂的副作用及预防
所有用于狼疮肾炎的免疫抑制剂都有副作用,需要密切监测和预防,不幸的是,一些推荐的监测受到忽视,病人最终死于可预防的副作用,尤其感染风险。
误区9、在不影响治疗的条件下,进行肾活检,特别是在高风险的病人
长期以来,认为基于临床特征来诊断狼疮性肾炎并不十分可靠,强调需要进行肾活检,同时认为狼疮性肾炎的组织病理学表现是非常多样的,肾活检不仅决定了诊断和预后,而且指导治疗。肾活检也有助于排除其他肾脏疾病。但是在对诊断和治疗方案没有太大影响的情况下,不一定每位患者都必须进行肾活检,尤其是对有高危险的患者。
误区10、忽略怀孕相关的管理问题
大约90%的狼疮患者为女性。当给予狼疮的诊断,许多人担心怀孕的风险。这些病人怀孕前和怀孕期间是具有挑战性的,怀孕可能危及生命,但是狼疮患者是可以怀孕的,需要高度监测和管理。该高风险的备孕及怀孕过程,需要有经验的产科医生和风湿科医生共同管理,监测以及指导。

讲者黄向阳介绍
黄向阳:四川大学华西医院风湿免疫科主任医师、硕士生导师。美国约翰.霍普金斯大学风湿科狼疮中心(全美医学综合及风湿科排名第一)博士后、访问学者,师从世界著名狼疮专家Michelle Peter教授。中华医学会全国风湿病学会中青年委员;国家自然基金评审委员会评审成员;全国医师定期考核专家委员会成员;中国激素诱导骨质疏松防治指南制定专家组成员。中华医学会成都市骨质疏松委员会委员。四川省医学会风湿病学会中青年委员;四川省医学会内科专委会中青年委员。长期主要从事狼疮疾病的诊疗及研究。主持红斑狼疮的国家自然基金项目科研项目3项、四川省科技厅红斑狼疮研究项目2项,与美国西南医学中心关节炎诊疗中心主任、著名的狼疮研究专家Wakeland教授(受到诺贝尔奖获得者推荐)有深入合作关系。2014年受邀在美国ACR风湿病年会上(波士顿)进行狼疮相关的大会发言,是目前华西风湿科有史以来第一次在ACR的大会发言。从事风湿病临床工作20余年,掌握风湿疑难重症的诊治,长期在系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、硬皮病、干燥综合征、痛风等诊疗方面有深入研究。

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黄向阳
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