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黄晓强 三甲
黄晓强 主任医师
北京301医院 肝胆外科

肝癌的射频消融治疗

                                   北京解放军总医院全军肝胆外科研究所

                                                       黄晓强北京301医院肝胆外科黄晓强

 

肝炎肝硬化肝癌在我国是高发地区,肝癌也是我国的常见病。原发性肝癌在我国男性恶性肿瘤中占第三位。对于肝癌的根治性治疗也广大医学界和病人共同关心的的问题,随着科学技术的进步有更多的方法用于肝癌的治疗。射频热消融术用于原发性肝癌的治疗已有十年的历史,这项技术被广泛的用于肝脏肿瘤的临床治疗和研究,已经成这对肝癌临床治疗比较成熟的技术。

射频热消融术是一种微创肿瘤原位治疗技术,借助于超声或CT等影像技术定位及引导电极针直接插入肿瘤内,通过射频能量使病灶局部组织产生高温,干燥最终凝固和灭活软组织和肿瘤。其原理是电子发生器产生射频电流时,通过电极针使周围组织产生高速离子振动和摩擦,继而转化为热能并随时间向外传导,从而使局部组织热凝固坏死和变性。现在的技术使用单一的电极针的射频消融可产生最大直径5cm的凝固坏死灶。在临床观察上用射频消融治疗肝脏肿瘤有很好的效果,据报道在治疗原发性肝癌病人上治疗后1、2、3和5年的存活率分别是94%、86%、68%和40%,这种效果近似于外科手术根治性切除的效果。同时实现了肝癌治疗的微创化和根治的目地。现在医学界由于肝脏射频治疗的开展对一些小肝癌的病人或肝硬化非常严重的病人的治疗选择上开始有一些改变和争议,但这些病人选择射频消融治疗在临床治疗上越来越显出优势。同时和射频消融术相同方式的酒精注射法相比,临床结果表明射频消融达到肿瘤完全坏死率为90%,而酒精注射法为80%;每个肿瘤的平均周期射频消融需要1.2个而酒精注射法为4.8个。相比较射频消融治疗效果要好于酒精注射法。

什么样的病人适合做肝脏肿瘤射频消融术

按照射频消融技术特点,射频消融的范围要超过肿瘤边缘1cm,才能达到肿瘤完全坏死的目地。一次电极针的射频消融的范围是直径5cm,3cm以下的肝脏肿瘤可以达到一次电极插入后射频消融完全覆盖,报道3cm以下的肝脏肿瘤有67%射频消融后肿瘤完全坏死,有较好的治疗效果。而肝脏肿瘤为3-4cm时就需要调整电极针作甚少6次的射频消融,而且残瘤率和复发率都明显的升高。所以最适合的病人肝脏肿瘤要小于3cm,肝脏肿瘤的数目在3个以下。如果肝脏肿瘤大小超过5cm,还是首先考虑外科手术切除为佳。另外有一些严重的肝硬化或身体情况差不能耐受外科手术肝切除的病人也可考虑做肝脏肿瘤射频治疗。射频治疗的方法有大致三种,一是体外经超声引导或CT引导直接从肝脏表面穿剌进肝脏肿瘤放入电极针进行治疗;二是在手术中经电视腹腔镜在电视下直视下对肝脏肿瘤穿剌放入电极针,也可以在腹腔镜超声的引导下放入电极针;第三是在外科手术中直接放入电极针,这种情况是由于手术发现肿瘤不能切除,或肝硬化严重不能作切除而做术中射频治疗,同样也能取得不错的效果。近年我们开展腹腔镜下的肝癌射频消融治疗,充分利用外科腹腔镜的优势,让病人在无痛苦的状态下,电视监视下直接对肝脏肿瘤穿剌,其效果确实并且可以把肝周的脏器分离开以避免肝脏周围脏器的损伤  图1。

肝脏肿瘤射频消融治疗的优点

最重要的一点是把肝脏肿瘤治疗微创化,射频的电极针只涉及直径最大5cm范围,对其余的肝组织影响不大,特别是对于严重肝硬化病人尽量保存有功能的肝组织是很重要的。所以对于小肝癌和多发的肝癌,有严重肝硬化不能耐受手术切除的病人是比较适合的,病人治疗后的反应小在体外剌或腹腔镜下射频治疗的病人术后观察1-2天就可以出院休息,病人痛苦小,能在几天之内恢复到正常的生活状态。另外一个优点是肝脏肿瘤射频可以反复进行,前阶段的射频对以后的治疗不影响,腹腔镜下射频也是这样,腹腔镜手术在腹腔内基本上不形成粘连,可以反复作腹腔镜下肿瘤射频消融。这就打消了许多人再次手术顾虑。

肝脏肿瘤射频消融治疗的缺点

任何技术在临床应用中都有一定的限制,对于肝脏肿瘤做射频消融治疗最重要是肿瘤的大小,大于5cm以上肿瘤射频消融的覆盖面不容易完全,残留肿瘤的比例高。这种病人首选应该是外科手术切除,如果是身体原因不能耐受手术是可以考虑作肝脏肿瘤射频治疗。另一个影响效果的原因是射频电极针穿剌的准确性,在理论上说在肿瘤的各部位分布的电极针的各点,在实际操作中受到各种因素的影响比如说位置不好,严重肝硬化结节对超声影像的判断,设备的原因等都直接影响穿剌的准确性,最后都对效果有影响。

肝脏肿瘤射频消融治疗的的随访评价。

术后复查的方式一般不适用超声观察,因为超声很难准确判断凝固坏死的范围。应采用一个月后用增强CT扫描来判定治疗效果,扫描显示凝固坏死的区域密度降低,6个月后会进一步缩小,如果发现治疗区域周围有一厚而不规则的增强的晕环,说明治疗不足还需要再次治疗。一般术后1-3个月作一次增强CT检查,如果发现有肿瘤复发可再次治疗。同时也能抽血查甲胎蛋白和其它肿瘤标记物动态观察有无升高的情况,指标升高也显示有肿瘤复发。

肝脏肿瘤射频消融治疗的并发症

选择肝脏肿瘤射频消融治疗还是相对安全的,对全身的影响小,创伤反应也轻。治疗后的并发症一般在5-6%以下。可以出现射频造成的腹膜或横膈热损伤引起治疗部位的疼痛,肝脏穿剌部位的出血或肝被膜下血肿,治疗部位的肝脓肿,治疗部位离胆囊近的可出现急性胆囊炎,肝脏周围器官的损伤如结肠穿孔等。以及沿穿剌针道的肿瘤种植转移。治疗后需要有1-2天的医学观察,以防出现各种并发症,以及发现并发症后能及时的治疗。

 

 

  

黄晓强
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