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黄轶刚 三甲
黄轶刚 副主任医师
上海市第六人民医院 骨科

臀部疼痛一定是腰椎间盘突出症吗?

臀部疼痛的患者非常多,疼痛程度从轻微的一过性疼痛到持续性、剧烈的疼痛均可见到。如果腰椎CT或磁共振见到椎间盘突出表现,这类患者通常被考虑为“腰椎间盘突出症”,即坐骨神经受到压迫所致。然而我们在工作中发现,很多患者的臀部疼痛经过系统腰椎间盘治疗后并不能缓解,甚至有些患者腰椎手术后也未能改善。此时对患者查体常可发现其疼痛性质与典型坐骨神经压迫并不完全符合,而磁共振所显示的压迫部位与疼痛也不一致,这就说明这一类患者尽管存在腰椎病变,但当前的主要疼痛可能另有原因。由于这一类疼痛通常定位模糊,诱发疼痛的动作也不一样,诊断很困难,严重困扰患者的日常生活。因此我们对引起臀部疼痛的疾患进行全面列举、分析,从而在明确诊断的基础上对患者采取最佳治疗。上海市第六人民医院骨科黄轶刚

1.髋关节内病变

髋关节病变除了会引起腹股沟和膝关节上方区域疼痛之外,还有很多患者会出现臀部疼痛,且疼痛常常放射至膝部。这一类疾病很多,最常见的是股骨头坏死、髋关节发育不良、髋关节炎(包括退行性骨关节炎类风湿关节炎,感染性关节炎等)、髋关节软骨损伤、关节内游离体以及髋关节撞击症等。

髋关节撞击症是其中诊断较为困难的一类疾患,也是误诊率较高的(图1)。由于多数医生和患者对这一类疾患认识不足,造成部分臀部疼痛患者长期以来被当做腰椎间盘突出症或髋关节滑膜炎等疾患进行治疗,致使疼痛长年得不到改善。髋关节撞击症尽管多数患者表现为腹股沟区域疼痛,也有20%左右表现为非典型的臀部疼痛。对这一类患者诊断明确后,如果保守治疗无效,应尽早施行髋关节镜微创手术,以避免后期发展成不可逆的骨关节损伤。臀部疼痛的髋关节撞击症患者手术疗效与典型的腹股沟区域疼痛患者相似。

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图1 髋关节撞击症的三种类型(混合型最常见,红色代表病变部位)

2.髋关节外病变

髋关节周围肌肉损伤或滑囊炎也可引起不同部位、不同性质的臀部疼痛。多数情况下可通过康复训练、理疗及局部封闭注射等保守治疗改善。但要注意,这一类疾病有时与髋关节撞击症同时存在,此时保守治疗效果欠佳。

(1)梨状肌综合征:约占坐骨神经痛的10%,由梨状肌外伤或反复运动造成的坐骨神经卡压所致,疼痛多位于臀部中央,常被误认为腰椎间盘突出症(图2)。部分患者超声引导下封闭注射疗效满意。

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图2 梨状肌综合征示意图(淡红色区域代表疼痛部位)

(2)坐骨小转子撞击综合征:疼痛多位于臀部下方深面,为股骨小转子和坐骨结节间隙过窄,压迫二者间的股方肌及坐骨神经所致(图3),诊断也较困难,磁共振可见股方肌水肿信号,超声引导下股方肌封闭注射通常能取得良好疗效。

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图3 坐骨小转子撞击综合征征示意图(淡红色区域代表疼痛部位)

(3)腘绳肌近端损伤:疼痛部位位于臀部下方,大多数有髋部剧烈活动,如做瑜伽动作未充分热身后极可能出现,为肌腱在坐骨结节附着部位损伤所致(图4),常有明显直腿抬高时的疼痛。多数可采用理疗及局封注射等保守治疗,少数需要手术治疗。

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图4 腘绳肌近端损伤示意图(淡红色区域代表疼痛部位)

(4)臀部外侧疼痛性疾患,如臀中肌肌力不足(图5)、臀肌滑囊炎、髂胫束挛缩及大转子滑囊炎等,有时疼痛可放射至膝关节上方而误以为是膝关节疾患,长距离行走后更加明显。有一部分髋关节撞击症也表现为臀部外侧放射至膝部的疼痛。这一类疾患要仔细查体,找到疼痛的主要来源,并避免误诊。

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图5 臀中肌无力示意图(淡红色区域代表疼痛部位)

3.腰椎疾患

这一类也较为常见,主要是腰椎疾患压迫下肢神经所致,如腰椎间盘突出症,腰椎管狭窄,腰椎滑脱、结核及腰椎小关节退行性骨关节炎等,这一类疾病通常存在典型的下肢神经放射性疼痛,但一定要注意疼痛放射部位与影像学显示的病变节段一致,诊断才能成立,否则还需进一步检查。非典型患者有时与髋关节疾患非常难以鉴别,除了细致查体外,必要时还要通过诊断性封闭注射来确定疼痛来源。

4.骶髂关节炎

骶髂关节连接腰椎和骨盆(图6),很多疾患都可引起该关节发生炎症,如强直性脊柱炎、创伤、感染及怀孕期等,此时疼痛位于臀部上方和下腰部,仔细查体可以鉴别。

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图6 骶髂关节示意图(红色代表病变部位)

总的来看,导致臀部疼痛的疾病非常多,除了“腰椎间盘突出症”之外,还有许多累及髋关节内、外以及骶髂关节的疾患,不仅疾病种类复杂,部分疾患还不为大多数骨科医生及患者所熟悉,其症状也非常类似,有时甚至多种疾患同时存在,导致疼痛症状相互交叉,诊断非常困难。因此,需要有经验的医生对患者进行细致、全面的查体,结合腰椎和髋关节的各种影像学资料,对患者做出准确的诊断,这样才有可能对患者采取最有效的治疗措施。

本文系黄轶刚医生授权好大夫在线(m.haodf.com/touch)发布,未经授权请勿转载。

黄轶刚
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