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变应性鼻炎中西医治疗进展

黄永久 主任医师 泰州人民医院 耳鼻咽喉科
2009-06-16 3066人已读
黄永久 主任医师
泰州人民医院

变应性鼻炎(Allergic rhinitis  AR)又称过敏性鼻炎,是一种由易感个体接触变应原引起的鼻粘膜慢性炎症,属祖国医学“鼻鼽”的范畴。临床上以喷嚏、鼻痒、鼻塞、流清水样涕为主要特征,其发病与机体特异性机制的紊乱有关。流行病学研究报道变应性鼻炎在世界范围内的平均发病率在10%~20%之间,部分国家高达40%。研究表明近30年来全球变应性鼻炎的发病率正在逐渐增加。其增加的趋势尤其以西方经济发达国家更为显著。变应性鼻炎因其发病率高,且与支气管哮喘鼻窦炎鼻息肉病和结膜炎疾病密切相关,影响患者学习和工作效率,导致生活质量的下降,并增加了社会和个人的经济负担。2001年世界卫生组织据此组织相关领域专家制定了“变应性鼻炎及其对哮喘的影响”(Allergic rhinitis and its impact on asthma , ARIA)的全球性参考文件。文中指出“一个呼吸道,一种疾病”,强调变应性鼻炎和哮喘在病因病理,免疫学以及治疗上的相关性。因此,变应性鼻炎已成为一个亟待解决的全球性健康问题。泰州市人民医院耳鼻咽喉科黄永久

目前,对于变应性鼻炎的治疗中西医都有许多方法,疗效不一。无论何种治疗,避免接触可致敏的变应原都是第一步,对已明确的变应原,应尽量避免与之接触。如对花粉过敏者,在花粉播散季节减少外出;对动物皮屑、羽毛过敏者避免接触动物、禽鸟等。变应性鼻炎的西医治疗主要包括三部分,即药物治疗、免疫治疗和手术治疗;中医药治疗包括中药和针灸等。现将变应性鼻炎中西医治疗的新进展综述如下。

1 西医治疗

1.1 药物治疗

变应性鼻炎治疗药物能有效地控制症状,近些年来这类药物的品种增多,也更加安全、有效,从而突出了药物治疗的重要性。变应性鼻炎治疗药物除抗组胺药、糖皮质类固醇激素、减充血药、抗胆碱药和肥大细胞稳定剂等常用药物以外,还包括新开发的白三烯受体拮抗剂和抗IgE抗体等[1] 。药物虽可有效控制症状,但都不能达到根治的目的[2]。临床应用过程中应根据不同患者症状类型选择不同药物及使用方法,并推荐联合用药和交替用药。

1.1.1 抗组胺药  给药方式包括口服和鼻腔局部应用,其作用机制是竞争性拮抗神经和血管的组胺H1受体,缓解鼻痒、喷嚏、流涕等临床症状,并在1小时内起效[3]。第一代抗组胺药较易通过血脑屏障,故有明显的镇静作用,也具有抗胆碱能作用,表现为口干、视力模糊、尿潴留等;第二代抗组胺药则克服了这一缺点,且研究发现除了拮抗组胺H1受体以外,还具有其他抗过敏作用。例如,氯雷他定(Loratadine)和西替利嗪(Cetirizine)具有拮抗细胞间粘附分子(intercellular adhesion molecule,ICAM) 的作用,已知在I型变应性疾病中由于组胺等介质的释放和细胞因子的产生,导致ICAM表达增强;应用氯雷他定和西替利嗪能一定程度地封闭粘附分子,达到减轻变应性炎症反应的目的。近年来的研究发现,有一些二代抗组胺药如特非那丁(Terfenadine)和阿斯咪唑(Astemizole)可能发生少见的、严重的心脏毒性[4]。自1990年开始,文献中报道了特非那丁和阿斯咪唑引起心电图QT间期延长、尖端扭转型室性心动过速,甚至死亡的病例,引起学者们的普遍重视。肝功能受损或同时服用了干扰细胞色素P450的药物均与心脏毒性有关。并提到上述药物与酮康唑、伊曲康唑和红霉素相互作用的危险性,此种严重反应多见于用药严重过量的患者。发生的机制是这些药物能阻断与心脏复极化有关的钾通道,药物学研究发现特非那丁和阿斯咪唑的分子结构存在亲脂性氮取代基,可能与心脏毒性有关。但是,像西替利嗪、非索非那定(Fexofenadine)、地氯雷他定(Desloratadine)、咪唑斯汀(Mizolastine)等这些近年来新开发的抗组胺药安全性较高,临床疗效也更优越[5][6], 有人将其称为第三代抗组胺药[7]

1.1.2 糖皮质类固醇激素  能降低血管通透性,抑制炎症细胞的存活和活化,抑制炎症介质和细胞因子的生成,从而通过多种途径在多个层面抑制炎症过程。口服用药多适用于急性、病情严重和伴有鼻息肉的患者,可选择强的松(Predinsone)30-40mg/d,于晨间空腹一次用药,连用7d或症状控制后逐渐减量,几乎全部患者都有效,但应避免长期服药,否则会引起全身性副作用。鼻粘膜下注射皮质类固醇长效或缓释的制剂一次注射可维持疗效数周,适用于花粉症,可于发病季节内注射1、2次;常年性变应性鼻炎患者不宜连续应用。鼻粘膜下注射可能引起视网膜动脉栓塞,导致失明,因而注射时应选用小分子药物,直径应在6μm以下,且注射速度不能过快,压力不能过大。

鼻内局部应用糖皮质类固醇激素为目前治疗的首选给药方式。药物经鼻粘膜吸收和经鼻咽部咽下的药物很少,且在肝脏内迅速灭活,不致产生肾上腺皮质功能抑制的副作用,因此,是有效而安全的药物。近来开发的新一代鼻腔局部糖皮质类固醇激素喷剂如倍氯米松(Beclomethasone)、布德松(Budesonide)、氟地卡松(Fluticasone)、莫米松(Mometasone)等,局部利用度高,安全,全身和局部副作用少[8],对鼻痒、流涕、喷嚏和鼻塞有良好的效果。鼻内局部应用糖皮质类固醇激素与口服或局部应用抗组胺药相比,前者能更有效地缓解症状,已成为变应性鼻炎治疗的一线药物[8][9][10]。但也有人认为抗组胺药特异性地作用于H1受体,且新一代抗组胺药也可有效减轻鼻塞,仍应将其作为一线药[3][11]。鼻内局部应用糖皮质类固醇激素副作用较少见[12],主要是鼻腔干燥感和鼻出血,有报道称极个别药物可引起内源性糖皮质激素分泌减少[13]

1.1.3 减充血剂  用于缓解鼻塞症状,为鼻内局部应用。作用原理为结合鼻粘膜容量血管壁的α-肾上腺素能受体,减轻鼻粘膜肿胀。常用药物为麻黄素(Ephedrine)和羟甲唑啉(Oxymetazloine)。原则上减充血剂的使用不超过7d。由于有些抗组胺药不能减轻鼻塞,临床上常与减充血药联合使用,较单独使用效果好。

1.1.4 抗胆碱药  此类药物作用原理是抑制亢进胆碱能神经的分泌,可减少鼻分泌物,但对鼻痒和喷嚏无效,因此单独用一种药物达不到良好的治疗效果。常用药物为溴化异丙托品(Ipratropium neomide)等。本药长期应用未见如血管反跳性扩张和鼻粘膜损害等局部不良反应,也未见全身性不良反应。

1.1.5 肥大细胞稳定剂  具有稳定肥大细胞的作用,可防止肥大细胞脱颗粒和释放介质。代表药物有色甘酸钠(Disodium cromoglycate)和尼多克罗(Nedocromil)。临床资料证实对鼻痒、喷嚏和流涕的治疗效果优于鼻塞;但仅适用于轻症患者,对严重的症状,其疗效不如鼻腔局部应用类固醇药物。由于本类药对已释放的介质无作用,所以应在发病前提前用药,以预防作用为主。色甘酸钠局部使用,不为系统所吸收,无交叉反应,安全有效[14]

1.1.6 白三烯受体拮抗剂  其作用机制是拮抗白三烯受体,代表药物是孟鲁司特(Montelukast)。临床研究表明白三烯受体拮抗剂对变应性鼻炎和哮喘治疗安全有效;但不比抗组胺药好,比局部使用糖皮质类固醇激素效果差;其与抗组胺药合用也不比单用任一种药好。现在多数文献不主张其取代其它抗变应性鼻炎药物[15][16],但对症状较严重者它是对标准疗法的有益补充[17]

1.1.7 抗IgE抗体  代表药物是奥马单抗(Omalizumab)。研究表明奥马单抗形成一种抗免疫球蛋白E(IgE)的伞,用于阻挡多种过敏原的侵袭。奥马单抗是第一个新一代的基于单克隆抗体的治疗药,它作用于可触发过敏反应的抗体IgE。可以通过皮下注射与血液中的自由的IgE结合,阻止IgE与肥大细胞粘附,从而控制过敏的产生[18]。奥马单抗可减轻变应性鼻炎的严重症状,减少抗组胺药的应用,为现有气道变应性疾病的治疗药物中一个有益的补充[19]

1.2 免疫治疗

随着对变应性鼻炎发病机制和免疫治疗作用机制的深入研究,人们发现,与只限于改善症状的抗组胺药物不同,免疫治疗立足于改变变应性鼻炎患者的免疫反应而达到临床治愈的目的;就此意义而言,免疫治疗在变应性鼻炎治疗中的地位不容忽视。

1.2.1 免疫治疗的作用机制进展

20世纪70年代对变应性鼻炎发病机制的普遍认识是:变应性鼻炎属IgE介导的Ⅰ型变态反应,即特异性抗原进入特应性个体,产生特异性IgE抗体,附着于肥大细胞和嗜碱细胞表面,机体处于致敏状态;当相同的抗原再次进入时,与特异性IgE结合,使肥大细胞脱颗粒,释放组胺、前列腺素、白三烯等炎性介质,引起毛细血管扩张、通透性增高,腺体分泌增加,嗜酸粒细胞浸润等。随着研究的深入,人们发现某些患者在速发反应之后约8~24h出现症状复发,形成迟发相反应,这种迟发相反应受活化的嗜酸性粒细胞和CD4+T细胞调控[20]

近年来对变应性鼻炎发病机制的始动环节和中间环节又有了新的认识,认为抗原呈递细胞(Antigen presenting cell,APC)和CD4+T细胞即T辅助细胞(Th细胞)及相关的细胞因子产物在变应性鼻炎的发生发展中起着关键作用。细胞因子可以作为免疫介质[21]展示多种免疫活性。细胞因子可分为两类,即Th1型细胞因子和Th2型细胞因子。Th1型细胞因子产物有白介素(Interleukin,IL)-2、干扰素(Interferon,IFN)-γ、肿瘤坏死因子(Tumor necrosis factor,TNF)-β,主要参与细胞免疫反应,Th2型细胞因子产物有IL-3、IL-4、IL-5、IL-10、IL-13等,主要参与体液免疫反应。目前研究已证实变应性鼻炎的发生是特异性抗原作用于特应性个体,使Th细胞的分化发生偏移,即由Th1反应偏向Th2反应,成为Th2>Th1反应。

因此,免疫治疗的目的应是调节Th细胞的分化,使Th1和Th2的反应重新恢复至正常的平衡状态。由于IFN-γ和IL-4分别是Th1型细胞和Th2型细胞代表性的细胞因子,因而近年对上述两种细胞因子在免疫治疗过程中的变化研究较多。多种研究已证实在免疫治疗后IFN-γ无显著变化而IL-4减少、且IL-4水平与免疫治疗时间呈负相关[22],也有人证实免疫治疗后IFN-γ明显增加而IL-4无变化[23]。另有研究表明免疫治疗时变应原浸液注射后、皮下组织的抗原递呈细胞受刺激可产生IL-12,介导Th1反应[24]。已经发现呼吸道变应性疾病的患者在免疫治疗前IL-12明显减少[25],成功的免疫治疗后患者体内IL-12水平明显增加,表达IL-12的细胞数也增加。近年,Th2型细胞因子产物IL-5,因其在变应性炎症中与嗜酸粒细胞功能的密切关系而日益受到重视。通过对非特应性个体和接受免疫治疗的常年性变应性鼻炎的对比研究[26],见到未治疗的常年性变应性鼻炎组IL-5的合成水平明显增加,而IFN-γ的合成水平明显减少。

1.2.2 免疫疫苗的改进

传统疫苗有诱发严重过敏反应的可能,有人[27]研究386名常年性变应性鼻炎患者,5年间接受22722次屋尘螨浸液注射后严重过敏反应的发生率和危险因素,结果全身过敏反应的发生率是6.22%。早年有注射期间个别死亡的报告,甚至变应原皮试引发死亡。用于诊断和治疗的变应原浸液含有变应原性和非变应原性物质,因而难于标准化,诊断时只能测知变应原的来源而不能确切判定变应原分子。因此也就不能根据每个患者实际的变应原全貌进行治疗。

近年来的研究对变应原疫苗进行了改进。有研究者[28]通过DNA重组技术,以编码变应原DNA为模板,可获得重组变应原,然后将多种重组变应原组合制备成疫苗用于免疫治疗。这样的重组变应原有较低的变应原活性和显著抗原性,可以调节Th细胞的分化,使Th1和Th2的反应重新恢复至正常的平衡状态,使得免疫治疗安全有效,疗程缩短[29]

有学者提出肽免疫疗法[30]:变应原特异性免疫治疗常常是剂量依赖性的,但由于过敏反应的存在,使变应原治疗用量不能达到足够剂量。T细胞抗原表位肽(epitope peptides),是变应原经抗原呈递细胞(APC)处理后呈递给T细胞的一种短、线性氨基酸序列。它可为T细胞识别,但不能与变应原特异性IgE结合,因而也不能产生过敏反应,但却保留免疫治疗期间完全变应原调节T细胞反应性的能力。已有临床实验证实,肽免疫治疗安全有效。但一种抗原T细胞表位肽尚不能足以保护所有患者。

近年DNA疫苗[31]研究发现,编码某种抗原或变应原的质粒DNA(pDNA)注入肌肉或皮下,可被包括APC在内的体细胞摄取并合成变应原。实验证明,pDNA能诱导产生较强的Th1反应,可使APC细胞产生和分泌IFN-γ、IL-12和IL-18,这些细胞因子均可引起Th向Th1分化。给小鼠接种卵清蛋白pDNA后再以卵清蛋白激发,发现可抑制嗜酸粒细胞浸润,IgE抗体滴度降低。虽然初步证实pDNA疫苗有潜在应用前景,但克隆所有目的基因、寻找适宜载体及确立可控调节基序应需较长时间。

1.2.3 免疫治疗途径的研究

皮下注射方法免疫治疗有诱发严重过敏反应的可能,且皮下注射有一定痛苦,疗程较长,限制了免疫治疗的应用。多年来人们不断加强免疫治疗途径的研究,使之更加安全有效,简便易用,避免注射治疗的痛苦和可能发生的不良反应。自1920年始,就有关于口服途径的探究,但由于研究者门在服用方法、剂量积累及交应原种类等多方面的差异,使人们对该途径的效果和作用方式产生质疑。

近有作者行舌下给药的研究[32],他们将花粉变应原以可溶性材料包被制成舌下含片含服,认为临床疗效满意,但该途径免疫治疗的机制还不清楚。分析舌下含服免疫治疗后淋巴细胞增殖反应显示活性显著降低,认为是诱导免疫耐受所致。另有某些观点认为变应原分子能透过舌下粘膜进入郎格罕细胞,进而引流至淋巴结,释放IL-12,刺激Th细胞转换至Th1细胞活性,最后产生减敏反应。一旦这一机制被明确,人们将会花费更多的精力选择更好的作用靶点,或辅助应用生物粘附剂、浸透增强剂和局部佐剂以增强舌下免疫治疗的疗效。有研究者认为现阶段皮下注射免疫适用于支气管高敏感性的严重变应性鼻炎患者,而舌下含服免疫适用于症状较轻者[33]。此外,变应原鼻内局部脱敏也已试用多年,据称疗效满意。但由于剂量控制和变应原种类的限制以及可能诱发严重反应等因素仍末广泛开展。

1.3 手术治疗

手术治疗仅对少数精心选择的对药物和免疫治疗无效的患者适用,治疗手段包括鼻中隔偏曲矫正、肥大下鼻甲的部分切除术等,目的在于改变解剖学异常,降低鼻粘膜植物神经的反应性[34][35]。鼻内翼管神经、筛前神经切断或烧灼术,以及微波、射频、等离子等鼻腔粘膜治疗,临床报道很多[36][37],经长期观察,效果尚不能肯定,即使有效仅是症状的改善,而对“过敏”问题并未解决。症状常在2年内又有复发的可能,并可能带来眼鼻干燥甚至角膜溃疡等严重后遗症,故不宜作为首选方法[38]

2. 中医治疗

变应性鼻炎中医称为“鼻鼽”,或称鼽嚏,主要由于肺气虚,卫表不固,腠理疏松,风寒乘虚而入,犯及鼻窍,邪正相搏,肺气不得通调,津液停聚,鼻窍壅塞,致喷嚏流清涕。《证治要诀》说:“清涕者,脑冷肺寒所致。”肺气充实,有赖于脾气的输布。脾气虚则肺气虚。而气之根在肾,肾虚则摄纳无权,气不归元,阳气易于耗散,风邪得以内侵致病。在《素问·宣明五气论》说:“五气所病……肾为欠、为嚏。”故本病表现在肺,但其病理变化与脾肾有一定关系。干祖望[39]认为本病病机也在肺热、肺火:一般鼻病,大多新病属寒,久病属热。所以久嚏不止,可为肺中积热目之。正如《东医宝鉴》所谓:“火乘金为病。”变应性鼻炎中医治疗从调整患者的过敏体质着手,有标本同治的效果,日益受到医学界的关注。

2.1 辨证分型治疗

从整体出发,辨证论治,调整人体脏腑阴阳的平衡,从而达到防病治病的目的。大多数医家认为本病是风寒之邪外袭,肺脾肾内虚所致,根据具体证型施治。黄一茜[40]将本病归纳为三型:肺气虚热型:温补肺脏,扶风散寒。方药组成:黄芪,白术,防风,苍耳子,白芷,辛夷,僵蚕,五味子,菊花,甘草。肺脾气虚型:健脾除湿、益气养肺。方药组成:黄芪,炙甘草,人参,白术,当归,白芷,天麻,五味子,苍耳子,乌梅。肺肾两虚型:补肾温阳,益肺固表。方药组成:黄芪,白术,防风,熟地黄,鹿角胶,当归,茱萸,细辛,苍耳子,杜仲。干祖望[41]将本病归纳为:实证:寒邪袭肺,热伏肺经;虚证:卫气失固,元阳无火。故治疗上寒邪袭肺者用调和肺气、温肺祛邪法,常用方有桂枝汤;热伏肺经者应用清热脱敏法,方取清热脱敏汤;卫气失固证应用益气固卫法,方取玉屏风散为主体,也可酌取参苓白术散中几味以补充它的药味太少;元阳无火证取补肾温阳法,常用方有附桂八味汤或右归饮。

另有一些学者在大量临床实践的基础上提出一些新的观点。吴成山[42]提出鼻鼽在病因病机、症候特点上均与痰饮病类同,将其归于广义的痰饮,并按照痰饮论治。遵“病痰饮者,当以温药和之”的原则,选用理中汤、肾气场合小青龙汤化裁。李凡成[43]通过实验证实寒冷影响患者的微循环,认为疾病的病机是肺肾虚寒导致痰血。还有医家认为本病与肝胆生发之气不足有关,选用龙胆泻肝汤加减治疗。邵健民[44]认为本病病机多为肺寒、肾虚,病久不愈常常因寒而窍络不通,出现瘀血症状,故特别强调瘀血在疾病发生发展过程中的重要地位。

2.2 基本方加减治疗

此法是医生根据临床实践,以某一经方为基础加减治疗本病。

2.2.1 玉屏风散  本病为本虚标实之证,与肺脾肾三脏虚损密切相关。丹溪的玉屏风散由黄芪、白术、防风组成。方中黄芪益肺气、固肌表,白术健脾扶正,助黄芪固表止汗,防风祛除风邪,三药合用有益气固表,扶正祛邪之功,使脾肾健旺,肌表充实,外邪不易入侵。来长荣[45]等用玉屏风散加味(黄芪,白术,防风,苍耳子,蝉衣,白蒺藜,玉竹,炙甘草,薏苡仁,百合)治疗变应性鼻炎与息斯敏对照有显著性差异。李明[46]用玉屏风散加味(黄芪,防风,白术,荆芥,桔梗,白芷,乌梅,五味子,细辛,苍耳子,甘草)治疗本病总有效率达94%。

2.2.2 小青龙汤  根据该病病机、症候特点与痰饮病类同理论,可按照痰饮论治。治疗此病时,当采用解表散寒、温肺化饮、宣通鼻窍之法。单纯解表则水饮不化,单纯化饮则外邪不解,唯解表散寒、温肺化饮、宣通鼻窍并用,才能使外邪得以宣解,停饮得以蠲化,鼻窍通畅。小青龙汤中麻黄、桂枝解表散寒,白芍配桂枝调和营卫;干姜、细辛内以温肺化饮,外可辛散风寒,五味子温敛肺气,并防止肺气之耗散,半夏蠲饮降浊,炙甘草调和诸药,配芍药酸甘化明,缓和麻、桂辛散太过。潘风军[47]等用小青龙汤加减(麻黄,桂枝,白芍,干姜,细辛,五味子,半夏,甘草,苍耳子,白芷,辛荑)治疗变应性鼻炎达有效率93%。张端和[48]等用小青龙汤治疗变应性鼻炎,疗效和特非拉丁比较有显著性差异。

2.2.3 桂枝汤  变应性鼻炎发作期病位主要在肺,治法主要从辛从温。桂枝汤为治疗风寒表虚症调和营卫之剂,起到了整体治疗的局部调节作用。周海萍[49]用桂枝汤加味(桂枝,白芍,生姜,大枣,甘草)治疗变应性鼻炎,疗效显著。

其他基本方还包括补中益气汤、苍耳子散等。

2.3 中成药和验方治疗

临床治疗变应性鼻炎的中成药和验方很多,使用最广泛的是辛芩颗粒,其他还有各家单位自行研制的如鼻敏灵口服液、截敏汤、鼻克敏、鼻敏片等。

辛芩颗粒是由细辛、黄芩、白术、荆芥、防风、白芷、黄芪、桂枝、苍耳子、石菖蒲等多味中药材提炼加工而成的无糖型颗粒冲剂。组方中细辛芳香通窍,黄芩苦寒清热为主,两药相配,清热通窍,化浊止痛,为君药。荆芥、白芷芳香通窍、疏风止痛,桂枝、苍耳子、石菖蒲辛窜通窍,散风止痛、透脑化浊,为臣药。黄芪、白术健脾益气,配防风能引黄芪走表御邪,又无恋邪之弊,三药合用有玉屏风散之意,既能益气固表,又能疏风除邪。诸药合用能清热通窍、散风止痛,并散而不越,补而不滞,使风寒积久化热之邪得以宣通、使鼻窍通畅,控制变应性鼻炎的症状、又通过药物调节体液免疫功能,预防该病的复发。王德辉[50]等使用辛芩颗粒治疗变应性鼻炎总有效率达到89.29%,明显高于对照组千柏鼻炎片治疗的有效率26.67%。刁玉华[51]用辛芩颗粒治疗变应性鼻炎疗效与息斯敏组比较有显著差异。

验方大都为各医家临床经验的高度概括,其中蕴涵了中医辨证、辨病的思想。同时具有简便效廉等特点。部分方药在深入研究的基础上,很适合推广应用,具有较高的临床价值。如干祖望[52]对于临床上经常遇到的顽固的变应性鼻炎取用其自定的截敏汤(茜草,紫草,旱莲草,豨签草,防风,柴胡,徐长卿,地龙,乌梅等)为主方治疗,随症加减,效果很好。

2.4 针灸或针药联合应用

临床研究表明,针灸治疗变应性鼻炎疗效可靠,无副作用,操作简便,是临床值得使用的一种治疗方法。针灸或针药联合应用包括以下几种方法:

2.4.1 针刺疗法  使用辨证取穴,最常用的穴位有合谷、列缺、曲池、迎香、足三里等。蓝青[53]等取攒竹、迎香、合谷、曲池、血海、三阴交,痰黄者加太冲;脾虚者加脾俞、足三里;肾虚者加肾俞,其中攒竹和迎香相互透刺。治疗150例,总有效率97,3%。张淑亭[54]主穴取足三里、迎香,肺气虚选太渊;脾气虚选三阴交;脾失宣降选合谷;肾阳虚配太溪、上星、加灸百会。除足三里用补法外,其余均平补平泻。

2.4.2 穴位注射或敷贴  以往西医治疗变应性鼻炎常用局部麻醉药或糖皮质类固醇激素鼻腔注射,该法起效快,但可引起视觉障碍等并发症,且维持时间短。中医根据变应性鼻炎的病因病机及经络理论,采用穴位注射或敷贴方法治疗,见效快,疗效高,简单易行,无不良反应,患者易于接受。常用穴位有迎香、曲池、肺俞、肾俞等,注射药物为局部麻醉药、糖皮质类固醇激素、中药等。徐文康[55]使用地塞米松和利多卡因注射迎香穴治疗变应性鼻炎,总有效率达89.6%,显著优于息斯敏口服对照组。寻满湘[56]用黄芪口服液、维生素B12注射液、醋酸确炎舒松肾俞穴注射治疗变应性鼻炎近期疗效96%,远期疗效88.9%,优于辛芩冲剂、西替利嗪口服组。

另外,还有穴位埋线、耳穴疗法、灸疗法、穴位理疗等。总的来看,各种针灸治疗方法的应用和研究结果的取得,为进一步研究、治疗过敏性鼻炎提供了新的思路和方法。

2.5 中医治疗的现代机理研究

中医药治疗变应性鼻炎对于控制症状、预防复发甚至治愈疾病提供了一个很好的思路与方法。现在国内外很多学者都投入到中医药对变应性鼻炎的机理研究中去,通过现代医学手段和对本病的认识,研究中医药对本病的作用机理。

2.5.1 中药的机理研究  对中药的机理研究包括单味中药研究和方药研究。王忠仁[57]等综述了大枣、麻黄、黄芩、辛荑、甘草、黄芪等中药的抗变应性鼻炎的研究概况,从不同方面阐述了单味中药对变应性鼻炎的作用机制。唐有为[58]编译了日本汉方对变应性鼻炎治疗的研究。如对小青龙汤的研究认为:①小青龙汤所含生药中,细辛、桂枝和麻黄对化学介质游离有抑制作用,能够抑制肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放组胺;小青龙汤对组胺、5-羟色胺和乙酰胆碱均有抑制作用,但不影响中枢性组胺H1受体,因而基本没有其他抗组胺药和抗过敏药所具有的镇静作用。②小青龙汤抑制鼻涕分泌是在鼻腺体以外的抗胆碱作用,其作用于鼻腺刺激前的传导途径和鼻腺细胞Ca2+浓度升高而抑制分泌。③小青龙汤中的麻黄有类似麻黄碱的作用,通过鼻粘膜血管收缩作用改善鼻塞。可能在花生四烯酸级联中作用于脂氧合酶系统,参与白三烯的代谢。

2.5.2 针灸的机理研究  变应性鼻炎主要是免疫失衡的结果,针灸可对其多个环节产生影响。赖新生[59]研究显示:针刺可通过影响患者总IgE和特异性IgE直接作用于抗原-抗体反应环节,针刺对患者嗜碱性粒细胞、组胺释放及肥大细胞脱颗粒过程有显著影响。天灸疗法可通过对T淋巴细胞活化的调节影响患者的免疫状态。谭敬书[60]通过药物穴位敷贴治疗变应性鼻炎,发现治疗后抑制性T细胞(Ts细胞)数目明显增加,且血清IgE水平同时降低。

3. 小节

变应性鼻炎是全球性疾病,随着经济水平的提高,工业化的发展,其发病率进一步升高;而且其发生增加了鼻窦炎、中耳炎和支气管哮喘的发病机会,因此受到了广泛的关注。目前西医对于变应性鼻炎的治疗,无论是药物治疗,还是免疫治疗、手术治疗,虽然取得了很大的进展,但是还没有达到从根本上治愈疾病的目的,而且给患者带来一定的经济负担;这就给中医药对该疾病的研究提供了一个很好的机会。现在中医药或者中西医结合治疗变应性鼻炎有一定的长处,但同样有一些问题亟待解决。尽管,临床上取得一定的成绩,但相应的实验研究却远滞后于临床,始终处于证实临床经验的从属地位;变应性鼻炎患者的局部症状明显,部分患者无明显全身症状,常出现无证可辨的情况,辨证论治规律研究尚需进一步深化;临床的诊断和疗效标准不规范,不利于科研的开展和方法的推广。面临这些问题,有许多工作急需进行,首先是结合临床,进行辨证论治规律的规范化研究;其次,随着分子生物学、基因工程的迅速发展,有必要结合现代医学,研究中医药治疗本病的作用机理,从而在临床上努力达到更好地控制症状,延长疾病缓解期,减轻患者经济负担,以致治愈疾病的目的。
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黄永久 主任医师

泰州人民医院 耳鼻咽喉科

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