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闭合性颈段气管断离伤的诊断及治疗体会

黄永久 主任医师 泰州人民医院 耳鼻咽喉科
2009-06-16 1247人已读
黄永久 主任医师
泰州人民医院

在喉气管外伤中,闭合性颈段气管断离伤仅占少数,因颈部皮肤无伤口,且喉部无明显损伤体征,临床易误诊或漏诊;此类外伤如不能及时诊断和处理常至窒息死亡或迟发性气管狭窄。以往文献多综合分析喉气管外伤的诊治,单独讨论闭合性颈段气管断离伤的文献并不多。1996年2月~2007年3月,我科收治闭合性颈段气管全断离伤患者5例,全部抢救成功,治愈出院,随访1~12年呼吸情况良好,现报告如下。泰州市人民医院耳鼻咽喉科黄永久

1.资料与方法:

1.1一般资料:

闭合性颈段气管全断离伤5例中,男性4例,女性1例;年龄30~52岁,平均43岁。损伤原因:摩托车急刹撞击车把1例,汽车撞伤3例,钢管撞击伤1例。入院后确诊时间:1小时~6天,其中1小时内1例,5小时内2例,72小时内1例,6天1例。

1.2症状及检查:

全部病例均表现颈部疼痛、呼吸困难及广泛皮下气肿,呼吸困难程度轻重不等,其中1例端坐呼吸,不能平卧;皮下气肿波及颈部、头面及上胸,2例严重者波及胸腹部至阴囊; 3例咳嗽时痰中带血或咯血,2例咳嗽无力,痰鸣音明显;2例并发声音嘶哑,1例并发腹膜后血肿,1例并发双侧气胸。全部病例行全胸片检查,4例基本正常,1例双侧气胸,左肺压缩30%,右肺压缩50%。2例行颈胸部CT检查,可见颈段气管断离,颈胸部皮下气肿,纵隔气肿。

1.3治疗方法:

   全部病例局麻下行颈前正中线切开,颈前带状肌群分离后气体外溢,气管全断离,经近心端气管断端插管全麻,近段气管回缩至胸腔者将退缩胸腔的气管游离松解后上提;作低位气管切开,更换麻醉管;修除断缘破碎软骨,气管软骨破损严重者袖状切除1~2环,以3-0线做断端吻合,针间距2.5mm,周围组织加固,分层缝合切口。腹膜后血肿和双侧气胸由外科处理。术后抗感染、止血治疗,颈部适度制动,气管切开常规护理,术后2周拔除气管套管。

2结果

  全部病例术后2周顺利拔除气管套管,呼吸及进食正常,2例声音嘶哑,检查为左声带固定。随访1~12年,全部病例无呼吸困难,2例声带固定者声音嘶哑未完全恢复正常。

3讨论:

直接的钝挫力打击颈部或机体受到猛烈的撞击时,气管被挤压于坚硬的颈椎上,可使气管发生撕裂或气管环碎裂而导致离断;血液流入气管不能咯出或周围组织陷入可导致呼吸道梗阻,气体从断离处溢出可导致纵隔气肿,如不及时处理可至患者死亡。闭合性颈段气管断离伤颈部无开放性伤口,在不伴有喉部创伤时早期不易明确诊断;未明确诊断行气管切开时,断离的近心端气管缩入胸腔,手术中可能无法寻找气管,气管近端阻塞可导致患者死亡。因此,及早诊断和正确处理是抢救的关键[1]

3.1诊断:

闭合性颈段气管断离临床少见,常因喉及胸腹部损伤而漏诊。颈挤压、冲击伤后出现咳嗽咯血、皮下气肿、颈部肿痛及呼吸困难时,尤其是喉部及胸肺部无明显损伤,痰血性物咳出后仍有呼吸困难时,应考虑到颈段气管离断。单纯颈部撞击,伤后颈部广泛皮下气肿,呼吸困难,咳嗽咯血,较易识别。本组3例伤后5小时内得到确诊,其中1例入院后1小时内确诊。当合并有胸腹严重外伤时,发病症状与胸腹部外伤的症状相混淆,易掩盖病情。根据统计,在伤后24小时内明确诊断者不到1/3 [2]。本组1例颈腹部撞击伤,外科诊断为腹膜后血肿,全麻下做血肿清除,术后呼吸困难,颈部皮下气肿不退,6天后经我科会诊行气管切开后方确诊。

如疑为闭合性颈段气管断离伤时,应立即行颈部X线片或CT检查,CT扫描可显示气管软骨环损伤情况,是术前诊断最重要的方法。病情平稳时也可进行支气管镜检查,以明确气管断离的部位及程度。

3.2治疗:

   气管断离伤的急诊处理,首先应注意保持呼吸道通畅,若有休克、颅脑外伤或其他重要脏器损伤应同时抢救。对气管外伤严重性的正确估计、是否即刻手术、手术方式及径路的选择、损伤部位的初步确定等,是每一个耳鼻咽喉科医生必须掌握的内容[3]。气管全断离伤一经确诊,应在麻醉监护下沿颈中线切开,作手术探查。寻找气管断端后,将近心端松解上提,清除气管内分泌物,全麻插管后,修整断端,对于破损严重的软骨环作袖状切除,可松解喉体,减轻张力,作断端吻合。术中应注意保护气管两侧血供及喉返神经,注意是否有食管损伤。缝合时将气管断端边缘略向腔外转折,即外翻式缝合,以免术后气管狭窄。一般认为气管损伤3cm以内,切除严重损伤的气管环3~4个,充分游离,可完全恢复。气管环切除较多者为避免术后仰头时吻合口再断离,可用粗线缝于骸下及上胸,使患者头部无法过仰,气管愈合后再拆除。术后加强抗感染、止血及支持治疗,2周后拔除气管套管。

3.3麻醉方法

   对气管断离的患者行手术探查时,如直接全麻插管,因体位变动或导管下插可引起气管分离加重,周围组织坍塌,出血,甚至无法插入下段气管,而导致呼吸困难进一步加重,造成窒息。可在局麻下先行颈部切开探查,分离带状肌,找到气管近心断端,吸除其内分泌物后再插管全麻,完成整复工作。必要时可经支气管镜引导,探明损伤部位及气管断端后再将麻醉管送入近心端气管[1]

  总之,对于创伤性颈段气管全断离,只有提高对本病的认识,重视临床表现,结合颈胸X线及CT改变,及早诊断和手术,才能尽早解除呼吸困难,挽救患者生命。断端对位缝合后一般不会导致气管狭窄,预后良好。

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黄永久 主任医师

泰州人民医院 耳鼻咽喉科

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