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强负压吸引治疗颈清扫术后乳糜漏

黄永久 主任医师 泰州人民医院 耳鼻咽喉科
2009-06-16 4456人已读
黄永久 主任医师
泰州人民医院

颈清扫术后乳糜漏是因为手术中损伤胸导管或右淋巴导管所致,发生率占颈淋巴结清扫术的1%~3% [1] 。乳糜漏长期不愈,大量乳糜液丢失,可造成脱水、电解质紊乱和大量蛋白质丢失而营养失调,对生命有潜在的威胁。本文总结了我科1995年2月~2005年12月行颈淋巴结清扫术245例后乳糜漏4例的治疗体会,提出强负压吸引及适当局部加压包扎是一种安全有效的方法。泰州市人民医院耳鼻咽喉科黄永久

1   资料和方法

1.1 临床资料

从1995年2月至2005年12月因头颈部恶性肿瘤行颈淋巴结清扫术患者共245例,发生乳糜漏4例,发生率1.63%(4/245)。其中左侧3例,右侧1例,均为男性,年龄60~72岁(平均66.4岁);术前诊断为喉癌2例,下咽癌1例,甲状腺癌1例,手术中均未发现颈根部有清亮淋巴液流出。

   乳糜漏发生在颈清扫术后2~3d 者3例,5d 者1例。最大日引流量为600ml,最小100 ml,颜色初为淡黄色,继为混浊乳白色。

1.2 治疗方法 

采用局部强负压吸引,同时适当加压包扎,吸引负压在-35~-50Kpa之间[2],尽可能长时间连续吸引,使皮瓣紧贴于组织,而患者不感到局部疼痛为宜(其中1例先行局部加压包扎一周无效)。密切注意负压引流量、管腔通畅度及皮瓣的颜色和贴附情况,监测电解质及血浆蛋白数值,如有紊乱及时调整;适当静脉营养,不完全禁食,但饮食中严格控制脂肪的摄入。

2         结果

4例患者均未经手术缝扎或填塞,通过保守治疗,经强负压吸引(强负压吸引是将颈清扫手术留置的负压引流管直接与中心负压吸引系统连接,采用-35~-50Kpa的强负压吸引,吸引压力的大小以使皮瓣紧贴于组织,而患者不感到局部疼痛为宜。)及适当加压包扎,3例3d后引流量明显减少,1例于5d后引流量明显减少;适当给予静脉营养,控制脂肪饮食的摄入。4例均于二周内日引流量小于10 ml,连续2d引流量低于10ml时拔除引流管,继续加压包扎至伤口愈合。无1例因乳糜漏而出现致死并发症者。

3         讨论

颈清扫术后乳糜漏如果处理不当,可导致乳糜液积聚,引起局部皮瓣漂浮、坏死,造成颈部动脉暴露发生致死性大出血;也可造成咽瘘或口腔皮肤瘘,大量液体漏出造成水电解质失衡及蛋白质丢失;有的甚至可引起乳糜胸,危及生命。因此,颈清扫术后乳糜漏一定要及早发现,积极处理。

3.1 乳糜漏原因

胸导管行走位置不规则,有时弓形部位很低,在手术中不能见到,也有高出锁骨大达5cm者[3]。在颈总动脉后内侧的胸导管为脂肪性疏松组织所充填,管壁薄,有时一些支管交织呈丛状,导管色泽与周围脂肪组织相似,不易辨认,在进入静脉处胸导管内可充满血流,外观似一小静脉不易区别,因而在清除颈淋巴结下部或结扎颈内静脉时,最易损伤左胸导管。

除解剖变异因素外,颈根部可由癌肿、放疗感染或以往手术所改变,使手术解剖时更加困难。在锁骨上切断胸锁乳突肌,向后方分离,切断肩胛舌骨肌及颈外静脉时,很容易发生切断胸导管的意外,在分离颈内静脉下端时可撕破导管;沿斜角肌向上清除颈下部组织时,因胸导管位于斜角肌筋膜之前,容易发生意外破裂。

术中医生的经验很重要[4],如果在颈内静脉下端找不到乳糜管,对该处的组织要边钳夹,边切断。手术完毕后要常规检查颈内静脉根部有无乳糜液溢出,如有乳糜漏则予以结扎,必要时用小圆针缝扎。对经过上述处理不能制止者,可局部用明胶海绵压迫,涂生物蛋白胶,局部转移肌瓣等。

3.2 乳糜漏的诊断

临床上典型的乳糜漏表现为大量乳白色液体自颈部引流管中流出,诊断并不困难。但是乳糜漏早期量少,外观为淡黄色或淡红色血清样,不易被发现;并且不是所有的乳糜漏都表现为典型的乳白色液体,这主要取决于饮食中脂肪含量。早期诊断并及时处理乳糜漏对患者的预后很重要,有学者[5]通过术后1d引流物中甘油三脂和胆固醇检测来早期诊断乳糜漏并及时保守治疗,取得较好的效果。引流量一般都在颈清扫术后2~3d增加,文献报道[5],颈部乳糜漏病人每日最小引流量80ml ,最大可达4300ml;伴锁骨上区皮肤肿胀,明显凹陷压迹等。

3.3 乳糜漏的治疗

临床上一般采用保守治疗,禁食或限食、补液、局部加压包扎及负压吸引等,如保守治疗失败可手术。实际上颈根部加压包扎在临床操作上较为困难,因为锁骨上窝解剖的特殊性,纱布或绷带加压包扎后由于患者颈部及上肢活动,很难使皮瓣紧贴于颈根部组织,引流的乳糜液往往积于锁骨上窝,无法引流出来,致使创面无法愈合。

乳糜漏患者由于大量体液、电解质、蛋白的丢失,可造成水电解质紊乱及营养失衡。饮食方面可以采用全静脉营养,但是费用较高;笔者让患者低脂饮食,密切检测血浆蛋白水平,适当静脉营养,不影响乳糜漏的愈合,且不易产生水电解质紊乱,降低了住院费用。

强负压吸引是将颈清扫手术留置的负压引流管直接与中心负压吸引系统连接,采用-35~-50Kpa的强负压吸引,吸引压力的大小以使皮瓣紧贴于组织,而患者不感到局部疼痛为宜。结果证明,-35~-50Kpa的强负压可产生很好的抽空效果,患者无疼痛、不适感,且因配合适当加压包扎,不会导致体液过分丢失。所有颈清扫手术留置负压引流管时应注意到颈根部的引流,引流管头部不要直接附于颈内静脉和颈总动脉,以免强负压吸引损伤血管。术后注意保持引流通畅,预防漏气或引流管阻塞。尽可能长时间的保持颈部负压,使皮瓣紧贴于组织,有效的将乳糜液引出,有利于切口的愈合;很薄的淋巴管在负压吸引下自动闭塞或漏口缩小,随着周围的疤痕形成及肉芽的生长,致使漏口闭塞。

本组4例病人采用此方法后,最短者3d后引流量即明显减少,最长者于第5d起效,配合适当加压包扎、限制脂肪饮食和静脉营养,连续2d引流量低于10ml时拔除引流管,继续加压包扎至伤口愈合。4例患者乳糜漏均消失,切口愈合良好,既没有造成皮瓣剧烈受压影响血运,导致皮瓣坏死,也无盲目采用碘仿纱条填塞术腔所造成的膈神经及局部血管的损伤。笔者认为,在进行负压引流时应适当加压包扎,以尽量减少淋巴液丢失,促使伤口Ⅰ期愈合。

需要指出的是,虽然强负压吸引在临床上操作简单、方便、效果理想,但处理过程中须密切注意引流量,如经过10d 左右引流出的乳糜液未见减少,或引流量超过600ml/d,则宜早行手术修补。

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黄永久 主任医师

泰州人民医院 耳鼻咽喉科

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