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黄志恒 三甲
黄志恒 副主任医师
复旦大学附属儿科医院 消化科

我孩子病毒感染,医生为什么还开抗生素 ?

许多人都知道,病毒感染是自限性的,那么为什么许多医院包括三甲医院的医生还开抗生素?我还是讲个故事吧。复旦大学附属儿科医院消化科黄志恒

4岁女孩发热腹痛

上午门诊,来了一个4岁大女孩彤彤,发热呕吐腹痛2天。昨天不知道什么原因彤彤突然出现发热、肚子疼。呕吐好多次,还呕了一口血丝。

彤彤一家心急如焚,带着孩子连夜到医院看了急诊。医生化验了血常规+肝肾功能+心肌酶,发现除了白细胞、中性细胞百分比稍高,腹部B超等检查没有问题。初步诊断:急性胃炎,急性上消化道出血开了两组静脉输液:第一组头孢曲松+5%葡萄糖100ml,第二组5%葡萄糖+氯化钠+氯化钾;输液完后然后让天看消化科门诊再看看。

我仔细询问了病史:彤彤有点低热,腹痛呕吐好点了,早上拉一次稀便。我给孩子做了体格检查,发现孩子除了低热、吃的不太好、肚子还有点不舒服,没有其它症状。

我是继续开抗生素继续输液呢再化验一下评估一下?可能许多医生面对这样的类似问题。

继续输液理由:因为昨天血常规化验白细胞、中性粒细胞百分比有点高,还有发热、肚子疼、不想吃饭,输液也说的过去。

再化验一下理由:需要动态观察一下,有可能不是细菌感染,只是暂时性应激反应,也有可能化验的结果还是有炎症,继续输液。可能要抱着孩子跑上跑下,辛苦一阵子了,也有可能被埋怨。

我说:“咱们再化验一下血常规+C反应蛋白吧,看看炎症情况,也看看血红蛋白水平,如果消化道还有出血血红蛋白会往下掉的。

家长说:”好的。

我想起来孩子早上拉了一次稀便,我说:“开塞露通便,大便化验一下,看看是否有感染性肠炎,也可以看看有没有消化道出血,因为出血多的话大便会发黑、甚至发红。

孩子家长也同意了。

过来半小时彤彤妈妈跑过来了,把化验单递给我。血常规白细胞、中性粒细胞百分比、C反应蛋白都是正常的。大便常规化验是正常的,但是轮状病毒阳性的。一下子真相大白。彤彤得了“轮状病毒肠炎”,所以发热、呕吐、腹痛,还拉了一次稀便。如果这次不化验大便,一般人肯定不会想起是轮状病毒感染。

我给彤彤开了口服补液盐、益生菌等,让彤彤回家了。孩子不用使用抗生素了,也不用输液了,一家人很高兴的回去了,相信很快就会康复。

这时有人会说第一个医生滥用抗生素,也可能说我比第一个医生水平高。

其实不是这个样子的!

我只是站在第一个医生的肩膀上,所以看的更远一下。没有第一个初诊医生帮助排除了其它疾病,我可能也要兜圈子。我以前也有过给轮状病毒肠炎输抗生素的经历。因为在轮状病毒肠炎早期,可能会有发热、腹痛,没有腹泻出现,可能会考虑肠套叠、胰腺炎,却很难考虑到轮状病毒肠炎许多医生医疗水平的提高,一方面是不断的学习国内外的指南,另一方面也是临床上以往误诊患者身上吸取的教训。

4岁的乐乐发热腹痛

今天门诊,周5看的一个孩子来复诊。周五那天,乐乐低热、呕吐、腹痛的厉害。乐乐妈妈急的满头大汗,问问能不能先给孩子看看。

我怕孩子有什么闪失,让他先过来。我认真查看了孩子,发现孩子精神比较差,面色苍黄,咽喉有点红肿,肚脐的地方疼。我怕孩子急性胰腺炎、心肌炎、肠套叠等,就开了一些检查先做起来。

半个小时后,乐乐回来了。精神稍微好点了。血常规白细胞:11x10^9/L(正常值4-10x10^9/L和中性粒细胞百分比80%,都稍微高一点,CRP<8mg/L。腹部B超和肝肾功、心肌酶都是正常的。我说:“孩子是急性胃炎”,病毒感染可能大,可以不用吃抗生素。于是开了口服补液盐等药物对症治疗,3天后来我门诊复诊。

今天上午,乐乐妈妈说前天在我门诊看的,孩子腹痛好多了,也能吃东西了。就是昨晚突然热度上来了,最高39度,早上还拉了2次粘液稀便。

我认真给孩子做了体格检查,发现孩子扁桃体有点红,肚脐有点疼,其它没有什么异常。

我说:“孩子热度高,我们给孩子再化验下血常规吧;还有孩子有腹泻,我们给孩子再化验下大便。”乐乐爸妈很配合。

半个小时后,乐乐妈妈过来了,把化验单递给我。我发现孩子血常规白细胞16.5x10^9/L(正常值4-10x10^9/L)和中性粒细胞百分比91%,C反应蛋白58mg/L(正常值<8mg/L)。

大便常规每高倍视野白细胞8-10个,红细胞6-8个,吞噬细胞0-1我赶紧让做了肠道细菌培养 。

乐乐患了细菌性肠炎

大便病毒报告也回来了,腺病毒阳性。

乐乐又患儿了腺病毒肠炎

这下诊断明确:细菌性肠炎、腺病毒肠炎又是细菌又是病毒。于是在上次药物的基础上加抗生素治疗,然后及时复诊。

我写这篇文章不是说那些误用抗生素的医生就是不好的医生,记得是误用而不是滥用只想说明的是,许多疾病早期症状都很像,有许多不确定性。需要根据病情不断的调整治疗方案,就像北京,一直开车向北走,肯定到不了,需要不断的根据导航,调整路线。我们医生看病也是这样的,一方面结合国内外的指南,另一方面结合患儿的病情变化。

看病像考试,不过考场是在诊室。一个疾病治疗的怎么样,有时候患儿家长心里也清楚,其实自己心里最清楚,良心是最好的考官。

最后还要感谢那些信任我、支持我的患儿家长们!

真诚赞赏,手留余香
黄志恒
黄志恒 副主任医师
复旦大学附属儿科医院 消化科
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