首页 我的
黄治物 三甲
黄治物 主任医师
上海市第九人民医院 耳鼻喉科

婴幼儿童助听器验配—专家笔谈

 婴幼儿童助听器验配—专家笔谈

          Hearing Aid Fitting for Pediatric Population

 

新生儿听力筛查工作已在我国广泛开展,并取得了初步成效。众所周知,新生儿听力筛查工作包括听力筛查、早期诊断评估和干预、听觉言语和语言康复训练以及后期的追踪随访等诸多环节。目前,我国早期听力诊断评估及早期干预工作仍存在着严重的不足,尤其是早期干预质量堪忧。因此针对早期听力干预问题,应该制定相应的技术规范,以提高干预的力度和质量。    婴幼儿助听器验配是早期听力干预的重要手段,其目的是使患儿获得最佳听觉效果,为进一步的言语及语言康复训练提供先决条件,最终获得较好的言语发展,回归有声世界。验配师在对患儿进行助听器验配后,按常规需要评估其助听后的效果,此时面临的困难是因患儿无语言表达交流能力,在短期内验配师无法通过直接交流的方式获知助听器验配后的效果,同时又缺乏较精确的主观评估手段,因此婴幼儿助听器验配一直是助听器验配中的一个难点[14]。笔者致力于婴幼儿助听器验配20余年,积累了一些经验,现借此文谈谈婴幼儿助听器验配中需要遵循的原则以及规范化验配等观点。    不同的婴幼儿可能在各频率点的听觉敏感程度不同,助听器验配就是根据听力评估结果对听力损失进行相应的补偿,获得准确的听力曲线是进行助听器验配的前提,因此,在进行助听器验配之前应对婴幼儿进行全面的听力学评估。婴幼儿助听器验配常规应该包括以下几方面的内容:验配的前期准备工作、精确的听力学评估(获得准确的听力曲线)、助听器的预选、助听器的验证(verification)以及验配后的效果评估与随访[1]。    1 验配的前期准备工作    1.1 听力学评价    听力学评价[ 2 , 3 ]是获得有关单耳听力损失类型、程度和听力构型的特异性评估,评价听觉系统的完整性,评估听敏度,以便确定干预方法。因此,为了确诊婴幼儿的听力损失,仅仅靠单项测试是不够的,必须进行包含生理测试和适合婴幼儿发育的听觉行为测试,最终通过主客观测试结果的交叉验证进行诊断评估。上海交通大学医学院附属第九人民医院耳鼻喉科黄治物
    1.1.1 对于06个月的婴幼儿,听力检查应当从询问儿童及其家庭的病史开始。组合听力测试必须包括电生理学反应阈测试,如短声听性脑干反应(click-evoked auditory brainstem response,c-ABR,含频率成分0.55 kHz)和频率特异性刺激声听性脑干反应(frequency-specific auditory brainstemresponse,fsABR),如短纯音听性脑干反应(tone burstevoked auditory brainstem response,tb-ABR)。还应包括耳声发射(OAE)、中耳功能测试(高频探测音)和声反射阈测试等,同时结合婴幼儿对声刺激的行为观察反应(BOA)以及父母对其听觉行为的观察报告,获得助听器验配需要的听力曲线图。
    1.1.2 对于636个月的婴幼儿,至少应该在开始听力学评估时,进行电生理学测试,如使用c-ABRf sAB R来确定听力损失的类型、程度以及听力构型。随后进行行为测听(根据小儿的发育年龄,采用视觉强化测听、条件化游戏测听或者言语测听技术)和认知评价,并结合父母对小儿听觉和视觉行为的观察报告以及对小儿交往过程中重大事件的主诉报告进行全面的听力学评估。测试验配人员应清楚地告知患儿家长,患儿的听力评估是随着患儿成长过程而逐步精确的,其结果需要定期复查和校核。
    1.1.3 获得助听器验配需要的听力曲线——即言语频率各点预估听阈值fsABR的反应阈主要用来进行听力客观评估,由于其与纯音听阈有很好的相关性,常用于评估行为听阈,在婴幼儿助听器验配中用于预估纯音听阈。因此,在婴幼儿,尤其是小于6个月的听力损失患儿,通常可采用c-ABRfsABR的反应阈来预估各频率的听阈值,以获得等效听力曲线(预估听力曲线),供助听器验配时参考使用。ABR测试所用的刺激声主要包括宽频带的短声ABRc-ABR)和带有不同频率特性的刺激声(常见的有短纯音等)。因刺激声的特性而决定了短声诱发的ABR在听力损失为平坦型的听力曲线中与24 kHz的阈值较吻合,用于评估低频听阈存在较大的误差。通常采用fsABR评估言语频率的阈值,但也应该注意到,由于ABR测试仪器(nHL)和听力计(HL)的校准和计量单位有所不同,不能直接将ABR的测试值应用到调试软件中进行目标曲线的匹配,而应该先进行两者之间各频率差值的换算,最终换算为各频率的预估值,称之为估计值(eHL),输入到助听器验配软件中。原则上,每套诱发电位测试系统有自身的临床正常值和用于获得估计值的修正值,不过,在实际应用中,有些单位还没有建立自身的正常值。通常对通过了ISO规定的标准校准的诱发电位仪,其tb-ABR测试结果的转换值(nHL转换为eHL)可参考以下修正值范围:0.5 kHz2025 dBnHL值减2025后转换为eHL值)、1 kHz15 dB2 kHz1015dB4 kHz510 dB。对于c-ABR则对应24 kHz510 dB,最后,依据eHL值来获得助听器验配需要的听力曲线构型,当tbABRc-ABReHL值有出入时,最好复查并尽量达到一致,如难以一致,则取cABReHL值为听力曲线的定值依据,而用tb-ABReHL值来确定预估听力曲线的听力构型以获得最终助听器验配用的听力曲线——24 kHz的听力值由cABReHL值来定,听力曲线的听力构型由tb-ABR预估听力曲线的形状来确定。
    此外,有研究表明ASSR阈值比行为听阈高1030 dB,因此,ASSR阈值不可直接作为真实听阈进行助听器的初次验配,应该保守按照ASSR阈值减去15dB以上作为真实听阈进行助听器的初次验配。还需要强调的是,行为测试时婴幼儿很难配合做出正确反应,因而难以确定他们的听力损失程度和类型,对于636个月龄的婴幼儿,随着月龄的增长,他们的听觉反应能力也逐渐增强,测试中做出反应的正确率逐渐提高,即能产生反应的强度降低(对声音的敏感度增加,见表1[5]),表1数据表明婴幼儿行为学听力评估是个持续精确的过程(一般要在儿童7岁之后方可获得较精确的行为测试结果),因此对于婴幼儿不要过于倚重行为测试的结果,也不可直接将其作为真实听阈进行助听器的初次验配。当然,随着年龄的增加,行为测试结果在听力评估中的权重将越来越大,在这一过程中,要正确处理好电生理测试和行为测试结果之间的交叉验证工作。

不同月龄健听婴幼儿对声音产生反应的强度
                 

           出现反应强度                                                                                                                 

月龄       宽带噪声(SPL) 啭音1kHz(HL)    言语声(HL


0~       5085                    78±6                  4060

6周~     5060                   70±10               47±2
4个月~   4050                  51±9              21±8
7个月~   3040                   45±15             15±7
9个月~   2535                   38±8              8±
13个月~  2530                   32±10             5±
16个月~  25                          25±10             5±
21个月~  25                          25±10             3±
  

  1.2 医学评价
    医学评价[2]的主要内容包括临床病史、儿童期发生永久性听力损失的家族史、合并有先天或者迟发性永久性听力损失综合征的鉴别、儿童常规体格检查、实验室(包括基因测试等)和特定的放射学检查(如影像学检查)以及认知评估等。医学评估、听觉生理测试(包括OAEABR等)和行为测试以及听觉行为评估结果相一致,是助听器验配达到最佳效果的前提。但是,对于因发育水平等因素而无法获得行为测听阈值的婴幼儿,助听器选配就应该在仅有的听觉生理测试结果的基础上尽早进行,而不是一味地去等待行为测试结果。当然在这类病例中,专业人员应尽早对其进行行为测听,以验证听觉生理检测的结果。
    2 婴幼儿助听器验配
    研究表明,绝大多数双耳听力损失的小儿都可得益于个性化的助听器使用,应该将听力损失确认与助听器验配之间的时间延误降低到最小程度,原则上要求在诊断为永久性听力损失的一个月之内为婴幼儿验配助听器,当然越早越好。此时助听器验配的目的是使配戴助听器的婴幼儿最大可能地获得言语声的刺激,而且其听到的言语声强度应当在安全舒适的可听范围之内;也就是说,经过放大后的言语声强度应该在婴幼儿的感觉阈以上,但是又要低于双耳全部言语频率范围的不适阈。针对以上目的,在助听器验配过程中应遵循以下原则。
    2.1 助听器验配适应证原则
    2.1.1 单侧听力损失[6] 一耳正常,一耳听力损失者,通常选择暂不验配助听器,必要时也可考虑验配助听器。此外,有资料表明这类患儿另一侧发生迟发性听力损失的概率为1/3以上,因此应定期跟踪随访。
    2.1.2 双耳听力损失 由于双耳验配有众多的优点,因此,必须强调婴幼儿要严格遵守双耳验配助听器的原则。
    ①确诊有残余听力者,根据各频率残余听力选择适宜功率的助听器。
    ②检测出仅有低频残余听力或低、中、高频听力主、客观检查均未引出反应者(应进行ASSR测试,其结果参考价值很大[7]),不应放弃验配助听器,而应按ABR测试仪器最大声输出强度+5 dB所对应的eHL值来补全缺失频率点的值,获得听力曲线并以此作为初次验配特大功率助听器的临时依据。同时,要尽量获得助听后的听行为评估结果,用于随后的助听器精确调试。此时可建议家长为小儿行人工耳蜗植入术做好必要的准备,事实证明此部分患儿仍有相当一部分可以从助听器验配中获益。

由于婴幼儿是通过聆听声音来学习语言的,因此对助听器性能的要求通常要比成年人高,在为患儿进行助听器验配时应保证助听器的各项电声学特性能够满足儿童发育过程对频响和输出的要求,更多考虑的是对言语的可听度和综合效果的评估验证。因此,条件许可的情况下尽量选择高品质、具有高调节灵敏度、性能和质量均可靠的全数字助听器(高保真、宽频带增益、方向性麦克风和数字化降噪技术是必须的,以避免对言语信号放大的失真及言语识别困难),便于初次验配后36个月内充分调节各频率段的声增益、对声音的数字处理以及最大输出等参数[812]
    2.2 预调助听器原则
    使用助听器前验配师应对所选助听器进行试听检测,有条件者应当使用真耳测量技术,首先测试助听器的性能指标,通过调节不同频率的插入增益来补偿患者的实际需要,同时监测输出到耳道内的声压级,使其不超过患者的响度不适级,做到个体化和客观化验配。
   2.2.1 小于6个月的婴幼儿 对于小于6个月的婴幼儿,仅能通过电生理学听阈测量获得相应频率特性的听力损失结果(尤其是tb-ABR结果),从而指导助听器预调工作。助听器增益及最大输出调试首次应采取在估计值基础上降5 dB的保守做法,以后根据助听后观察的行为反应报告来调整(一般指是否需要提高增益)。尽早获取助听后的行为反应,并在初次验配时,嘱患儿家长12周内及时反馈助听后的情况或复诊,同时认真指导家长完成婴幼儿配戴助听器后的听觉行为观察报告,以便对助听器进行进一步调整,然后每24周反馈助听后的情况或复诊一次,直至半年后跟踪随访间隔可逐渐延长。以下两点值得关注:避免不干预的情况发生,即主、客观检查均未引出反应的患儿,如果不能及时进行人工耳蜗植入,也不应放弃验配助听器。避免过度干预情况发生。有研究报道,根据16个月龄时的ABR检测结果来决定诊断和治疗,虽可使干预尽早进行,但会出现早期干预中的过度诊断问题,尤其是诊断为轻中度听力损失的患儿(如c-ABR反应阈≤60dB nHL),因为已知存在听觉发育迟缓和测试差错的可能性(约为7%),过度诊断必然会导致过度干预问题,因而应该避免。建议小于6个月龄且诊断为轻中度听力损失的患儿应密切观察,在6个月时复查听力后再决定是否验配助听器。

2.2.2 636个月的婴幼儿 应结合行为反应测听法,进行生理学测试,来确定听力损失的程度及听力构型并指导助听器预调工作。尽早获得助听听阈的测试结果(充分发挥家长的作用),对于评价预调助听器和精细调整助听器环节尤为重要。12周内应反馈助听后的情况或复诊,并确定随后的追踪观察方案。尽可能早地进行言语评估,其他同小于6个月的婴幼儿。
    2.2.3 在助听器预调中,目标曲线的获得有赖于所选择的验配处方公式,计算助听器各频率的增益、输出及压缩比的目标值。因此,验配师应对所选助听器采用的验配公式有充分的了解,要意识到这些公式、算法很多是针对成年人的,对不同的听力损失者应有所不同。助听器验配规范化的程序应该包含个体真耳测试结果,在为婴幼儿进行助听器选配时需要测试每个患儿助听后耳道内鼓膜处声压级(真耳反应曲线),根据测试结果调整助听器的增益、输出和频响,使得助听器验配个体化,以适合每个患儿的听力损失特点。有条件的可借助并应用RECD(真耳-耦合腔差值)测试技术调试助听器(切记要注意结果的准确性),利用相同年龄段患儿的平均RECD值进行助听器验配的校正。在婴幼儿助听器的验配中,多数学者推荐使用理想感觉级(Desired Sensation LevelDSL)公式,DSL公式采用听力级的数值,并将其转化为鼓膜处的声压级(SPL)。与其它的预测方法一样,目的在于使助听器的频响和增益特性尽可能地进入到言语长时频谱内,使患儿能够感知到足够多的言语信号,达到最大的言语识别率,同时配戴舒适。DSL处方公式验证可以在选配开始寻找助听器目标曲线时进行,也可以在选配校正及随访的过程中完成。在后期的随访及康复的不同阶段,获得新的听阈和RECD值后,应重新用DSL公式计算新的目标曲线值。当然,DSL不一定就是最好的和万能的公式,临床应用时要根据婴幼儿助听后的日常听性行为反应观察结果,积累经验灵活掌握[8]。
    方向性麦克风技术的确能提高患者在噪声环境下的言语识别,尤其是当言语和噪声均位于患儿前方时。但婴幼儿通过聆听周围成人的谈话而学习言语,这时候他们有可能不会直接面对说话者,此种情况下婴幼儿使用方向性麦克风是不合适的,它将减少婴幼儿学习语言的机会。因此,婴幼儿可以选择有方向性麦克风技术的助听器,但是在使用中是否开启方向性麦克风要根据患儿的生活环境、言语和语言表达的情况、行为能力以及家长或陪护人员在环境改变时是否愿意帮助患儿通过开关来改变麦克风模式而定(如儿童主动交流意识不强,一般建议不开启方向性麦克风)。什么年龄段适合为患儿开启方向性麦克风目前尚没有定论,有研究显示5岁以上的儿童,可以选择使用方向性麦克风。噪声下言语理解困难是大多数听力损失患者最常抱怨的问题。数字化降噪技术并不能提高患者在噪声环境下的言语识别能力,但研究却发现这一技术能改善患者在噪声环境下聆听言语的舒适度,因此从这个角度来看,为患儿选择数字化降噪技术助听器还是可取的,不过要注意避免降噪技术的滥用[9,10]。
    对婴幼儿来讲,精细调节助听器的过程尤为重要。在精细调节初期,每23周反馈一次意见,以观察助听后的听性行为和语言反应,并在助听器精细调节后1年内,每3个月对听觉言语发展情况进行一次评估,以后每半年或一年评估一次即可,同时指导家长如何观察婴幼儿对声音的反应。验配师和家长要认识到婴幼儿助听器的验配调试及效果评估是一个逐步精确和完善的过程,对此要付出更多的耐心。
    2.3 耳模及助听器的使用原则
    尽可能采用软耳模,注意耳模对助听器声学特性的影响,并嘱患儿父母随时观察有无反馈啸叫。调试时需要开启反馈管理功能,但要了解反馈抑制的作用是有限的,不要过分依赖,为保证耳模具有良好的密闭性,要做到定期更换耳模。必须交待家长当小儿戴上助听器后出现较频繁的哭闹或拒绝配戴时,切不可强迫其使用,而应该查找原因(很可能为过度放大等原因所致),并及时与验配师联系或复诊。此外,告诫家长一旦发现小儿的听性行为异常,如对声音的反应变迟钝等,应立即检查助听器并尽可能及时就医复诊(关注大前庭水管综合征)。
    3 助听器的验证及效果评估
    助听器验配后的效果评估[11]对临床验配师和患儿家长具有较大的指导意义。通过效果评估,可以了解患儿使用助听器后在学习、言语及语言发展和行为认知能力等方面的改善程度,从而判断配戴的助听器是否理想和最优化,以帮助家长树立康复训练的信心,指导家长合理地制订阶段性康复计划。婴幼儿助听器验配后的效果评估,应根据患儿的年龄、认知水平及行为能力等采用不同的评估方式。助听器功效的确认,尤其是对言语感知的益处,应该在婴幼儿特定的听觉环境中加以检验。目前,临床上婴幼儿的助听器效果评估方法主要有助听听阈测试(不可过分依赖)、听觉行为评估和言语评估以及针对患儿家长的主观效果评估问卷。
    4 助听效果及助听器性能的定期监测
    对小儿助听器的性能及助听器效果应定期监测并长期坚持。长期的监测应包括听力学评价,助听器的电声学、真耳、助听功能的检验,还应包括对听力损失婴幼儿交往能力、神经或情感发育水平、认知发育水平以及学业发展水平的持续评价,以保证小儿获得的进步与其能力相当。这些数据资料的获得,有赖于多学科的合作和患儿家长的配合。最后,对助听器使用半年以上无效果或效果甚微者建议应尽早行人工耳蜗植入术。
    5 个体化训练的指导及交往能力的评估和干预

    婴幼儿在其发育期的敏感阶段更容易获得语言能力。早期干预计划的重点之一是帮助听力损失患儿发展其交往能力(应当包括口语能力、手语能力和/或视觉机制以及认知能力等),在此过程中,应该遵循以家庭为中心的听觉言语康复训练原则,尽早让患儿进入正常的早教班和幼儿园中学习[2,11,13]。
参考文献
[1] American Academy of Audiology. Pediatric Amplification Guidelines. Audiology Today, 2004, 16(2): 46-53.
[2] American Academy of Pediatrics,Joint Committee on Infant Hearing.Year 2007 Position Statement: Principles and guidelines for early hearing detection and intervention programs,2007,120(4): 898-921.
[3] Ontario Infant Hearing Program. Audiologic assessment protocol. Ministry of Children and Youth Services, retrieved July 19,2010.www. mountsinai on Ca.
[4] Bagatto M, Scollie SD, Hyde M, et al. Protocol for the provision of amplification within the Ontario Infant Hearing Program. Int J Audiol, 2010, 49 (1 suppl): S70-S79.
[5] Northern J, Downs M. Hearing in children.4th ed. Baltimore:Williams & Wilkins, 1991.167.
[6] Rance G,Briggs RJ. Assessment of hearing in infants with moderate to profound impairment: The Melbourne experience with auditory steady-state evoked potential testing. Ann Otol Rhino Laryngology Suppl, 2002, 189: 22-28.
[7] Valente M. Fitting options for adults with unilateral hearing loss. The Hearing Journal, 2007, 60(8): 13-17.
[8] Marriage JE, Moore BC. New speech tests reveal benefit of wide-dynamic-range, fast-acting compression for consonant discrimination in children with moderate-to-profound hearing loss. Int J Audiol, 2003, 42(7): 418-425.
[9] Bentler RA, Chiou LK. Digital noise reduction: An overview. Trends Amplif, 2006, 10(2): 67-82.
[10] Nabelek AK, Freyaldenhoven MC, Tampas JW, et al. Acceptable noise level as a predictor of hearing aid use. J Am Acad Audiology, 2006, 17(9): 626-639.
[11] Cunningham RF. A review of amplification protocols fo hearing-impaired infants and children. The Hearing Journal, 2008,61(11): 48-52.
[12] Scollie S. The DSL method: Improving with age. The Hearing Journal, 2006, 59(9): 10-16.
[13] 黄治物,常伟,吴展元,.早期听力康复的干预工作.中华医学杂志,2003,83(4):270-272.
 

刊名:
中国听力语言康复科学杂志
英文刊名: CHINESE SCIENTIFIC JOURNAL OF HEARING AND SPEECH REHABILITATION
年,卷(): 2012,10(3)
本文链接:https://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_zgtlyykfkxzz201203001.aspx

 

 

黄治物
黄治物 主任医师
上海市第九人民医院 耳鼻喉科
问医生 问医生 去挂号 去挂号
App 内打开