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朱化强 三甲
朱化强 副主任医师
山东省立医院 肝胆外科

正确认识肝癌,勇敢面对肝癌

  一、肝脏的解剖 位于右上腹部,人体中最大的实质性器官,成人肝重1200~1500kg,肝脏分为左叶、右叶,肝左叶和右叶可进一步被分成八段。

    二、肝脏的主要生理功能 分泌胆汁:每日分泌胆汁600-1000ml。参与脂肪及一些维生素的消化和吸收。代谢功能:包括糖元的合成和分解,多种蛋白质、磷脂及胆固醇的合成,尿素的合成;转化食物中的糖和脂肪,以便身体吸收,获得所需能量。 造血功能:肝内含有一些造血物质,间接参与造血。 解毒功能:把有毒物质变为无毒物质。 吞噬及免疫功能:能吞噬细菌、色素及碎屑物质。 中南大学湘雅三医院普外科刘海山东省立医院肝胆外科朱化强

   三、肝癌的分类

   发生在肝脏的恶性肿瘤有两大类: 原发性肝癌:发源于肝脏。可分为肝细胞癌、胆管细胞癌、混合细胞癌(包含肝细胞癌和胆管细胞癌二种成份)。继发性或称转移性肝癌:最初在身体其他部位发生癌症,其后通过血液转移到肝脏,如胃肠道癌可扩散到肝脏。  

    四、原发性肝癌的病因

经研究表明,我国肝癌的发生主要与乙型和丙型肝炎病毒感染、黄曲霉素、饮水污染等有关,一些农药、肝吸虫、遗传、嗜等也可能与肝癌的发病有关。    五、原发性肝癌的症状
    原发性肝癌和继发性肝癌的症状大同小异,两者初期通常没有明显症状,当肿瘤逐渐增大时,患者可能有以下症状: 上腹不适或腹痛。右肩疼痛:因肝脏扩大,刺激横隔膜的神经(而这正好连接右肩的神经)所至。 食欲不振、体重下降、乏力、恶心和昏睡;有时还会发热、冷颤。 黄疸:皮肤和眼白呈微黄,皮肤很痒;因胆管闭塞,胆汁在血液中积聚所致。上腹有肿块。腹胀:由于体液在腹部积聚(称为腹水)所致。

    六、用于诊断肝癌的各种检查

    血液甲胎蛋白检查(AFP):当肝癌细胞增生时,血清中的AFP会增高。AFP是肝癌特异性指标,有助于诊断早期肝癌。腹部超声波检查(B超):确定肿瘤的大小、位置和性质。电子计算机断层扫描(CT):是对病人腹部拍下的不同角度的X光照片,将这些照片输入电脑,这便可产生一副精致的图像。可帮助临床医生明确肝癌的诊断,准确地显示病灶在肝内的位置、数目、大小及其与重要血管的关系,对决定治疗方案有着非常重要的作用。磁共振成像(MRI):利用磁场,获得肝的精确图像。是一种非放射性检查方法,不应用含碘造影剂,可作为CT诊断的辅助和补充手段。肝动脉造影:这种检查研究肝内和其周边的血管。在对病人进行局麻后,在X-射线仪器下,将一根小导管插入病人股动脉中,再进入肝动脉,注入造影剂。由X-射线仪器所得到的图像可正确地找出肿瘤的位置和提供肿瘤营养的血管,有助于诊断和治疗。此法属侵入性技术,加上左肝和乏血管型肝癌显示略差,在定位诊断方面多首选CT与B超。活组织检查:在肿瘤被初步诊断后进行。在对病人进行局部麻醉后,用一支细的针刺穿肿瘤,取得少许组织作化验,以确定是否有癌细胞。此检查通常与B超检查同时进行,以确保将针放入适当的位置。 腹腔镜:在手术室中对病人进行全身麻醉后,通过腹部一半英吋的切口,置一光纤导管至病人的腹部内,从而能直接检查病人的各个器官。这种检查能看出肝肿瘤是否扩散到肝的其它部位,或其它器官及组织。 通常,采用以上方法即可诊断肝肿瘤或其它腹部肿瘤。做这些检查时,病人不需要住院。

    七、肝癌的治疗  早期、综合及积极治疗是治疗肝癌的原则。

    手术治疗:是治疗原发性肝癌的主要措施,而且是最有效的方法,手术切除后病人的5年生存率可以达到80%。如果肿瘤没有扩散到肝以外的其它部位,并且肿瘤是局部的,则推荐手术治疗。

    介入治疗(TACE术):肝动脉化学药物栓塞术。方法:在局部麻醉后,将导管插入股动脉,然后进入肝动脉或其分支,注入栓塞剂或化疗药物,将供应营养给肿瘤的血管堵住,致肿瘤缺血、坏死,从而达到治疗的目的。

    瘤内药物注射法:经皮肤将无水酒精或其它药物直接注入肿瘤,杀死癌细胞,此方法在B超检查下进行,以确保将针插入适当的位置。

    射频消融法:是目前肝胆外科进行的一种新治疗方法。在超声引导下经皮穿刺入肝肿瘤,针头在瘤内再分出十个不同方向的弯勾细针,像十个弹头一样圆型分布于瘤内,从细针头发出高频率的频谱波,同时离子相互撞击,产生大量的热,温度达60C以上,从而杀死肿瘤细胞。

    全身化疗:利用抗癌药物,通过口服或静脉注射来扰乱癌细胞的繁殖,杀死癌细胞,而达到治疗的目的。

    放射治疗:在肿瘤较小时或一些介入治疗后,进行放射治疗,也有一定的疗效。 

    生物治疗:选用干扰素、白细胞介素,坏死肿瘤因子。 

    中医治疗:具有抗癌、镇痛、护肝等功效。

     分子靶向治疗 :索拉菲尼对受体阳性病人有确切的疗效,有效病人可以使肿瘤长期完全消失。尤其适合于手术后复发、肝硬化严重不能耐受手术的病人。

    八、进行各种治疗时的护理

    1.外科手术治疗

    术前准备: 术前1-2天,训练作深呼吸运动、有效的咳嗽,习惯在床上排大小便。 术前一天,对行手术部位做皮肤准备及全身清洁,包括剃毛、清洁肚脐、修剪指(趾)甲、剃胡子、洗头、洗澡。 术前一天做好配血、药物过敏试验准备。术前一天上午口服泻药,并多饮水,改进半流食物。术前晚灌肠,以便清洁肠道,晚上8时开始禁食,睡前口服安眠药,以便入睡。术前一天测量呼吸、脉搏,测体温4次,如有发热、严重感冒、咳嗽、月经来潮等,应及时报告,以考虑是否暂停手术。晨测体温、呼吸、脉搏,更衣,除去发夹、活动性假牙、手表及饰物等物品,交给家属保管。 术晨放停留胃管及尿管并将其固定好,注射术前针使病人镇静,然后送入手术室。

    术后护理及注意事项:术后的体位:根据麻醉方式和病人是否清醒而定;病人若还未清醒,可去枕平卧、头偏向一侧;病人若已清醒,则应垫枕平卧或半卧位,以利于呼吸功能的恢复。术后吸氧:12-24小时,可促进病人从麻醉抑制中恢复自由呼吸,而供给肝细胞更多氧份,有利于肝细胞功能的恢复。手术后胃管、尿管、伤口引流管的作用:停留胃管可引流出胃液及胃气,减少术后腹胀,减轻疼痛,有利于伤口愈合;一般停留2-3天后可拔除。在停留胃管期间,做好口腔清洁。用停留尿管来引流尿液,可防止术后尿潴留并有利于观察尿。一般停留2天,在此期间,做好尿道口清洁消毒,预防感染;在拔尿管的前一天,挟持尿管,使膀胱充盈,训练膀胱功能,3-4小时后或者感觉有尿意时开放。停留伤口引流管有利于排除伤口里的渗液及观察术后是否有出血现象,一般2-3天后可拔除。术后禁食2-3天,待胃肠功能恢复、有肛气排出后,开始从流质、半流质到普通食物,逐渐进食。 术后若咳嗽,可用手按压伤口部位,以保护伤口,减少疼痛。术后伤口疼痛:可忍受的疼痛一般不需处理,病人可分散注意力;疼痛明显者给予适当的止痛药,用药次数不可过频、过多,否则,易产生肠麻痹和成瘾性等副作用。术后多取半坐卧位并及早活动:术后1-2天内,在床上活动四肢,多翻身、拍背、深呼吸、半坐位或完全坐起;3-4天后,若病情许可,则逐步离床活动。 半坐卧位:可减轻心、肺的压迫,有利于呼吸,减轻腹部伤口的张力,避免疼痛,并有利于伤口的引流,使伤口早日愈合。及早活动:促进胃肠功能的恢复,促进血液循环,增加肺活量,有利于术后身体及早恢复健康。 手术后,大多数病人都能在8-10天内拆线出院。但在其后几个星期里,还会出现疼痛现象,通常至少需要六个星期才能完全复原。

    2.介于治疗

    术前准备:

    多与医护人员沟通,了解该治疗的目的、方法和意义,解除自己的忧虑。 术前训练在床上排大小便。 做好药物过敏试验及皮肤准备。 做好全身清洁,术前更衣。 备齐术中所用的药物及CT片。 注射术前针。

    术后注意事项: 术后用绷带加压包扎伤口,防止出血,家属及病人不能自行松解。术后过床要小心,避免伤側下肢用力。术后卧床6-10小时,防止伤側下肢活动及弯曲,尽快习惯在床上排大小便,若不能在床上排小便,可在医护人员的协助、指导下排尿,注意观察伤口是否有出血情况。 若包扎的下肢有麻木不适、皮肤青紫等情况,及时报告。后无需禁食,多饮水,有利于药物毒素的排出。术后初次小便会出现红色,不必惊慌,这是术中注入的药物经小便排出现象,并非出血。

    介入治疗中常见的副反应

    介入治疗一般有副作用,会引起一些不适,但也有些患者几乎不受影响。所有副作用都可以用药物控制,患者可以放心。发热:由术后坏死组织被吸收而引起,叫做热吸收。一般体温在380C左右、无自觉不适者,无需用药处理,发热时宜多饮水;若有高热(体温在390C以上),可用冰敷、酒精擦身,或使用退热药物等处理。 恶心、呕吐:由于注入的化疗药物对胃肠道的刺激而引起,症状较重者可使用止吐药处理。 腹胀、腹痛:由于肝组织栓塞坏死,肝脏体积增大,牵拉包膜而引起。疼痛较重者可使用止痛药处理。肝脏功能损害:栓塞不但对癌结节有破坏,对正常的肝脏细胞也有破坏作用,可致肝功能下降,术后需要用护肝药物治疗。

   3.全身化疗  

   利用抗癌药物来扰乱和杀灭癌细胞。化疗一般有副作用,会引起一些不适,但也有些患者几乎不受影响。大部分的副作用都可以用药物控制。骨髓抑制:化疗药物对癌细胞起作用的时候,对骨髓的造血功能有抑制作用,血液中正常细胞的数量下降,使患者比较容易疲劳和受感染。接受化疗时,需定期验血,必要时,给予输血和使用抗生素以应付感染。 消化道反应:有些药物会引起恶心、呕吐和腹泻、胃纳差;但现在止吐药物种类多,效果好,可以大大减少恶心和呕吐;胃纳差可饮用营养饮品或软性食物 。口腔粘膜变化:有些化疗药物会令口腔疼痛甚至潰烂,必须按指导,经常漱口。 脱发:化疗药物有种常见的副作用是令发毛脱落。不过,并非所有化疗药物均有这种副作用。发现自己脱发时,无须太担心,因为化疗完成后,发毛会很快长出来。而对暂时性的脱发,不少患者的做法是戴假发、帽子、头巾等。

    九、肝癌早期的发现
    大部分患者在初诊时,病情已十分严重,不能接受任何治疗。所以,及早察觉是十分重要的。 
   主要途径:肝癌高危人群的定期检查。高危人群是指:曾有肝炎病史5年以上或乙型肝炎表面抗原阳性,年龄在25-65岁的男性;有肝癌家族史者;肝癌切除术后患者。每年一度的体格检查:凡是属于肝癌高危人群及中年人,在每年一度的体格检查时,需检测血清AFP及B超检查肝脏。

    十、肝癌病人治疗后的随防

     随访安排:对根治手术切除后的病人,1-2年内每2-3月复查一次;2-5内每3-5个月复查一次;5年后每半年复查一次;姑息性手术切除后和介入治疗后,每个月复查一次。

    随访复查项目:体格检查、血常规、AFP、B超、肝肾功能、胸片,必要时行CT检查(术后1-2年内每3-6个月做一次CT检查)。

    十一、肝癌病人治疗后的生活

    饮食指导:  选用含高蛋白、高碳水化合物的食物:如鱼类、肉类、蛋类、豆类等。  选用一些清淡易消化的食物:蔬菜、水果等,以增加各种维生素。采用少量多餐,合理地加工调配,提高食欲。 忌辛辣刺激性食物,如酒、咖啡、煎炸食物等。

    日常生活: 接受治疗后,有些患者无法做一些以往认为理所当然的工作,但身体逐渐好转时,可以先制订一些简单的目标,慢慢地重建信心,采取一种积极健康的心态。如:在家聆听音乐,学习一些放松自己的方法。散步、打太极拳、练气功等,运动的方式和次数,要视病人的身体状况而定,可定下要实现的目标,按部就班地进行。 做一些自己喜欢做的事情,保持心情舒畅。

    十二、 肝癌病人的心理调整了解自己的感受,大部分病人获知自己患上肝癌后,都会感到彷徨和不知所措、心情混乱及情绪起伏不定。

      常出现的情绪有:
       受惊和不相信:“不相信”,这不可能是真的。
       恐惧和不安:我会不会痛?会不会死?
       否认:我没事,我没有生癌。 
       愤怒:为何偏偏选中我?为什么偏偏要现在发生。
       埋怨与内疚:如果我没有......,就不会生癌。
       怨恨:又不是你生病,你怎么知道其中的痛苦。
       退缩和自我孤立:别理我,我不医。
      情绪的反应因人而异。情绪没有对错,面对不同阶段的情绪是患者适应病症过程的一部分,这并不表示你应付不了癌症。伴侣、家人和朋友也经常会有类似的感受,在适应期间与你一样,需要不断的支持和指引。在医务人员指导下正确地认识肝癌,学习如何应付
    对“癌症”这个可怕的名词,人们总是带着误会和恐惧。几乎所有刚刚患癌症的病人,最大的忧虑就是---我会不会死?即使肝癌难以完全治愈,但现代的医学治疗可以在相当一段时期内,减轻痛苦或控制病情,不少病人可以过几乎是正常的生活。 会不会很痛?我受得了吗?有得医吗?也是常见的恐惧。对未来的不确定,会给人造成很大的精神压力。多与医生谈论这些恐惧,他的回答及所提供的资料可以使你减少顾虑。往往对疾病的认识越多,就越能帮助你安心;与家人及朋友谈论你的感觉,也可以减轻你的疑虑和担忧。
    不愿意谈论自己的疾病,也不愿意接触有关“癌症”的任何资讯,这是部分病人面对癌症的方法。如果你有这样的想法,只须用坚定的语气告诉你周围的人,你不准备谈论自己的疾病,起码暂时不想谈论。但是,对渴望与你分担忧虑的家人和朋友来说,此举可能令人难堪。如果你能告诉他们,虽然你现在不想谈论自己的病情,但等你有思想准备以后,便会与他们谈论,这样可以使他们放心。
    有时候,反而是你的家人、朋友不大愿意谈及你的疾病,他们表面上忽视你得了癌症的事实,尽量少谈甚至避免谈论你的病情,认为这样会减少你的焦躁;但有时候,这反而使你觉得自己是在孤军奋战。如果亲友的态度使你觉得难过,可以告诉他们,你了解自己的病情,也希望与他们谈论你的病情和感受,并请求他们的支持和帮助。
    愤怒、怨恨和烦躁是可以理解的,你可以把一切不满发泄到亲人、好友甚至医护你的医生和护士身上,你不必对愤怒的想法或者不稳定的情绪感到内疚,他们会了解你的愤怒不是针对他们而是针对你的疾病,当你的怒意消退后,可在适当的时候,向他们解释。
    治疗后,仍需要一段很长的时间去面对情绪问题,病人不但需要接受患癌的事实,还要应付癌症治疗对身体所带来的副作用。患有继发性肝癌的病人,还得面对癌症已经扩散的事实,其中有些病人原本以为自己的病已经治愈。即使感觉对自己的疾病应付不了,也无需感到失败和悲哀,重要的是按照自己的方式生活,尽量多休息,多与其他人分担你的感受,使他们更容易伸出援助之手。
    个性特点及情绪也影响疾病的发展和预后:意志坚强、胸怀开阔、有快乐性格的人,其疾病发展较慢,疾病的预后较好;但心胸狭窄、多愁善感、长期紧张、抑郁、焦虑的人,往往疾病发展较快,预后较差。因此,即使获知自己得了癌症,也不要整日愁眉苦脸,怨天尤人,长期郁闷在心中;最好的办法就是一吐为快,把心中的积郁倾吐出来,就会心情舒畅。要热爱生活,保持心情开朗、乐观,以坚强的意志战胜病魔。 

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