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刘畅 三甲
刘畅 主治医师
华西医院 肝胆胰外科

肝癌的介入治疗--什么患者适合微创介入治疗?

   原发性肝癌恶性程度很高,早期肝癌临床表明不明显,大部分患者到医院就诊时多处于中晚期,故能行外科手术切除的病例仅30%左右,而且术后肿瘤复发率亦较高。肝癌的介入治疗(interventional treatment),即经肝动脉化疗性栓塞治疗(transcatheter arterial chemoembolization,TACE)取得了良好的效果,是其他治疗手段所无法比拟的,已被公认为肝癌非手术治疗的首选方法。四川大学华西医院肝胆胰外科刘畅

TACE治疗的疗效:

外科手术切除的是肝癌治疗的首选方法,对于小肝癌术后5年的生存率可以达到50%左右。但多数肝癌诊断时已到晚期,手术切除率较低,术后复发率较高。传统化疗方法对肝癌治疗无效已经是公认的事实,即使是最新的分子靶向药索拉非尼(sorafenib)治疗肝癌的Ⅱ期研究显示治疗的中位生存期也仅有9.2月[1]。而据Takayasu等人[2]8510例患者的长期随访结果,对于外科已经无法切除的晚期肝癌TACE治疗1、3、5、7年的生存率分别为82%、47%、26和16%,中位生存时间为34个月。病人的总体生存率受TNM分期、肝功能、AFP等指标的影响,对于TNM分期为Ⅰ期且肝功能为A级的患者可以获得52%的五年生存率,和外科手术切除的效果相仿。

 

TACE治疗的原理与方法:

肝癌介入治疗的理论基础主要基于肝癌的血供95%~99%来自肝动脉,正常肝组织的血供则是7O%~75%来自门静脉,仅25%~30%来自肝动脉。基于此Doyon等在1974年首次提出了用经导管肝动脉栓塞的方法治疗肝癌[3],上世纪80年代中叶发现碘油可以明显提高肝癌的介入治疗效果[4],导管选择性插入肝动脉灌注化疗药物治疗肝癌,瘤区药物浓度高;化疗药物和碘油混合成乳剂注入肿瘤的供养血管和新生血管,一方面阻断了肿瘤的血液供给,另一方面化疗药物缓慢的释放出来,持续地打击肿瘤,致使肝肿瘤缺血性坏死和诱导肝肿瘤细胞凋亡。而化疗药物的全身毒副作用降低。

肝癌介入手术操作必须在DSA血管造影机下进行,首先应把导管置于肝总动脉起始部造影,图像采集应包括动脉期、实质期及静脉期。并酌情考虑是否需要增加肝右或肝左动脉、胃左动脉、膈下动脉、肠系膜上动脉等部位的血管造影。仔细分析造影图像表现,明确肿瘤的部位、大小、数目及供血动脉后,选择肝右动脉(导管应越过胆囊动脉)、肝左动脉分别给于灌注化疗,有的学者主张用1/3左右的药物经过脾动脉灌注达到肝动脉-门静脉双介入的效果[5]。化疗药物应稀释至150~200 ml,缓慢注入靶血管。化疗药物灌注时间不应少于20 min。大多数原发性肝癌属于肝细胞性肝癌,其供血动脉增粗、肿瘤血管丰富,应给予化疗性栓塞。提倡用微导管超选择插入邻近肿瘤的靶动脉支后,使用超液态碘化油与化疗药物充分混合成乳剂,经导管缓慢注入靶血管。碘油用量应根据肿瘤大小、血供情况、有无门静脉癌栓、肝肾功能、患者全身情况等综合考虑。透视下依据肿瘤区碘油沉积是否浓密,瘤周是否已出现少许门静脉小分支影为界限,通常为lO~20 ml,一般不超过3O ml。一般主张在碘油乳剂栓塞后,加用明胶海绵,行周围性和中央性双重栓塞。但不要将肝固有动脉完全闭塞,以利于再次TACE治疗。

介入治疗时的用药剂量及栓塞程度,不可千篇一律。需要根据肝肿瘤类型和大小,有无门静脉癌栓,肝硬化程度、肝功能状况,年龄及全身情况,来制订个体化的不同介入治疗方案。介入治疗的间隔时间依随访而定,通常每次间隔50 d左右,3~4次为一疗程。但是原则上应从上次介入术后恢复算起,至少3周以上。若影像学检查肝肿瘤病灶内碘油沉积浓密,肿瘤组织坏死且无新病灶或无新进展,则暂不作介入治疗。我们常可见到一些存活3年以上的患者,仅接受l或2次介入治疗。

 

TACE治疗的适应证

肝癌介入治疗可使瘤区药物浓度高;再结合使用栓塞剂阻断肿瘤的血液供给,可导致肿瘤缺血性坏死和肿瘤细胞凋亡。但不可忽视化疗药物对肝肾功能、胃肠道、骨髓等的不良反应,应根据患者的临床表现、影像学检查和化验检查结果综合考虑患者是否有介入治疗的适应证。无介入治疗的适应证做了介入手术,则有害无益、加重病情,甚至加速患者死亡。

适应症:

(1)肝肿瘤切除术前应用,可使肿瘤缩小,有利于切除,同时能明确病灶数目,控制转移;(2)不能手术切除的中晚期肝癌,无肝肾功能严重障碍、无门静脉主干完全阻塞、肿瘤占据率<70%;(3)小肝癌;(4)外科手术失败或切除术后复发者;(5)控制疼痛,出血及动静脉痿;(6)肝癌切除术后的预防性肝动脉化疗栓塞术。< span="">肝癌;(4)外科手术失败或切除术后复发者;(5)控制疼痛,出血及动静脉痿;(6)肝癌切除术后的预防性肝动脉化疗栓塞术。<-->肝癌;(4)外科手术失败或切除术后复发者;(5)控制疼痛,出血及动静脉痿;(6)肝癌切除术后的预防性肝动脉化疗栓塞术。<-->

禁忌症

(1)肝功能严重障碍,如:严重黄疸[胆红素>51tanol/L,AI >120U(视肿瘤大小)]、凝血机能减退等。大量腹水或重度肝硬化,肝功能属Child C级;(2)门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞,侧支血管形成少者;(3)感染,如肝脓肿;(4)癌肿占全肝70%或70% 以上者(若肝功能基本正常,可采用少量碘油分次栓塞);(5)白细胞<3 000;(6)全身已发生广泛转移者;(7)全身情况衰竭者。

 

TACE术后疗效观察指标

肝癌介入治疗后的疗效观察主要包括两方面:①影像学随访检查:常在TACE后30~35 d进行,通过影像学检查了解肝肿瘤缩小程度及有无新病灶。彩色B超简单易行,可观察肿瘤体积的变化,与介入治疗前进行比较,同时又可动态观察肿瘤病灶内的彩色血流进入情况。CT平扫能观察瘤内碘油沉积是否浓密,CT增强及MR检查不仅能显示肿瘤大小的变化,还可以显示肿瘤组织坏死和存活情况。尤其是MR的T2加权像及MR增强在判断肿瘤病灶存活组织上有着独到之处。② 血液、生化检查:包括AFP值、免疫指标(CD3,CD4,CD8 ,NK细胞计数)和肝肾功能等。根据上述检查结果,综合考虑患者进一步的治疗方案。

 

TACE联合其他局部治疗

因为TACE不可能一次使巨大肿瘤坏死,需要多次治疗,且化疗与栓塞药物不可避免会对正常的肝实质带来损害,加重肝功能损伤,促进肝硬化,最终影响患者的生活质量及生存期,所以几年来将TACE与其他一些肿瘤局部治疗手段(如PEI、RAF)结合取得了更好的治疗效果。

  射频消融(Radiofrenquency Ablation, RFA)之前先行TACE的有协同作用,肝动脉化疗栓塞减少肿瘤血供,减少了肝动脉内血液对热消融时的冷却作用,增加了热消融时肿瘤的坏死范围;另一方面热消融时的热效应,提高了肿瘤组织对化疗药物的摄取和对化疗药物的敏感性。对于介入治疗后的肝肿瘤病灶,若碘油沉积不密实或MR检查仍有肿瘤存活,则应加用射频消融治疗[7,8]

 

TACE与外科手术的联合

不能手术切除的大肝癌首选介入治疗,经TACE治疗后缩小,多数学者主张二期外科手术切除,但应严格掌握手术适应证。上海中山医院102例大肝癌经TACE治疗缩小后行二期外科手术切除,其5年生存率达52% ,最长病例已存活16年。提倡肝肿瘤外科术后的预防性介入治疗,以期达到早期发现和治疗小的复发灶,减少手术后复发,延长患者生存期。上海长海医院对120例外科手术后肝癌患者进行研究,预防性灌注化疗组术后1年肿瘤复发率为17.6%(12/68),而对照组则高达32.7% (17/52)。

 

总之,TACE治疗是目前不可切除肝癌的首要治疗方法,对于肝癌的TACE规范化治疗结合PEI、RFA等局部治疗手段并辅助以外科手术将会进一步提高治疗效果,改善肝癌患者的生存。

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