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胎儿心律失常诊断、治疗及临床决策

华益民 主任医师 华西妇产儿童医院 儿童心血管科
2011-05-16 5914人已读
华益民 主任医师
华西妇产儿童医院

   华益民  周开宇

四川大学华西第二医院儿童心血管病科暨儿童心血管疾病介入诊疗中心,成都,610041

 

    胎儿心律失常是妊娠期常见的异常情况,其发生率约为1~2%[1,2]。据此推算,每年我国大约有20~40万孕妇在常规产前检查时发现胎儿心律失常,这往往给准父母带来极大的困惑和忧虑,对很多围产科、儿科及心脏科医师来说,胎儿心律失常的临床决策及治疗监测指导是全新的领域,是他们所面临的挑战。毫无疑问,没有及时、准确、有效的治疗干预,胎儿心律失常将威胁胎儿健康及生存,甚至累及新生儿、婴儿及儿童健康问题,造成一系列家庭、社会问题和经济负担,对我国母婴健康事业的发展产生严重负面影响。四川大学华西第二医院儿童心血管科华益民

    根据不同研究中心的统计,因心律失常就诊的胎儿中,多数是一过性窦性心动过速、孤立的室上性期前收缩、一过性不规则心律等,这些胎儿心律失常是胎儿心脏发育过程中的良性过程,不需要紧急处理,并且预后良好。只有约10%的胎儿心律失常是持续性、会带来继发性损害的快速性或缓慢性心律失常及不规则心律[3],即便如此,每年具有临床意义的心律失常胎儿也达2~4万,甚至更多。严重胎儿心律失常常伴有胎儿心力衰竭及水肿,甚至导致胎儿死亡,及时有效的处理往往能控制胎儿心律失常及心力衰竭,并且显著减少由于血流动力学改变导致的胎儿重要脏器损害,改善患胎预后,减少由于“产前不作为”引起的继发于重要脏器血流灌注减少导致的胎儿多系统多脏器损伤,例如因宫内血流动力学障碍而导致中枢神经系统血供减少,或产后严重心律失常的进一步恶化而导致对中枢神经系统的不可逆性损伤,引起缺氧缺血性脑病、多囊性脑软化症、脑室内出血等 [4,5],从而提高家庭及患儿的生活质量,减轻家庭经济、心理及社会负担。

    目前,由于我国晚婚晚育的社会现状,初产妇的年龄逐渐增加;各种社会原因导致的高龄孕产妇越来越多;近几年来,由于不孕发生率增加,试管婴儿比率也逐渐提高,“珍贵”胎儿数量逐渐增多。在这些人群中,胎儿心律失常发生比例高于低危人群。绝大部分胎儿心律失常是在妊娠20周以后的产前检查中得以确诊,若不进行规范的临床监护、甄别、评估及治疗,为罹患家庭提供准确恰当的建议供其决策,母-胎复合体在心律失常、心力衰竭等应激状态下会出现早产[6]甚至胎儿、新生儿死亡[1-3],而直接消极选择终止妊娠等对胎儿、孕妇及其家庭是不负责任的,对孕妇及其家庭可能会造成极大伤害;在产前诊断期间发现胎儿心血管系统功能性异常时,临床转归、监护治疗规范和治疗效果(风险效益评估)的不明朗将会给准父母及临床医生的决策带来极大困难,并对选择继续妊娠的孕妇在待产期间带来巨大的心理负担,不利于母胎健康。由此可见,对胎儿心律失常进行甄别,对严重病例进行及时恰当的干预,为罹患家庭及准父母提供准确的参考建议及心理辅导,协助做出正确的临床决策,具有非常重要的临床及社会意义。

一、胎儿心律失常诊断状况

    无创伤方法获得胎儿心电信号较困难,近年胎儿超声心动图越来越广泛地应用于临床胎儿状况的早期监测,它即可检查胎儿心脏结构及功能状况,又可协助判断胎儿心律失常的性质[3,7,8],因而成为目前诊断胎儿心律失常最有价值的方法。对胎儿心律失常的诊断、分类及处理是基于对心房和心室的电生理学和时序的分析。尽管目前胎儿超声心动图对某些复杂类型心律失常的诊断还存在困难,但其有效性及相对准确性已足以提示预后并指导处理。采用M型超声评价心律失常是最经典和常用的方法,通过将M型取样线置于通过心房壁、房室瓣和心室壁的方向,同时记录三者的运动曲线来描述房室运动,从而区分异常收缩的来源[8];采用频谱多普勒技术从多个反应房室运动的部位取得血流频谱也是近年来运用较多的方法(常用的取样部位有:左室流入-流出道区[9],上腔静脉和升主动脉相邻区[10],下腔静脉和腹主动脉相邻区[11],肺动静脉相邻区[12]);随着组织多普勒技术(Tissue Doppler Imaging, TDI)的发展,目前还可对房室瓣游离缘的运动情况进行描述[13],也可通过组织定征对不同位置的组织节段运动同时进行描记来反映胎儿心脏不同房室水平的运动特征[14]

    正常胎儿心律规整,心率为120~160次/分。胎儿心律失常指在常规产前检查无宫缩时,胎心节律不规则或胎心率在正常范围以外[3,7]。胎心率﹤正常心率低限的20%提示为心动过缓,﹥正常心率高限的20%为心动过速;两者持续时间均在10 秒以上。期前收缩为每10次正常搏动中至少发生1次心房或心室期前收缩;室上性与室性心动过速的区别为前者由房性早搏激发,后者由室性早搏激发;完全性房室传导阻滞时,心房收缩与心室收缩不一致,无相关性Ⅰ-ⅡAVB的诊断除了心房壁和心室壁运动曲线节律失去相关性,还有赖于应用同时记录右肺动脉及右上肺静脉频谱、或同时记录上腔静脉及升主动脉血流频谱的方法,可以估测PR间期从而诊断Ⅰ-ⅡAVB 及显性预激综合征[15];不规则心律指心率在正常范围但最快心率与最慢心率之差25-30次/min。各类型心律失常持续时间<10分钟为一过性,早搏每分钟10次以上为频发早搏,短暂发作的过缓、过速和偶发的早搏为正常变异,是心脏发育不成熟的功能性改变。胎儿心律失常诊断通常是在妊娠18-22周之间,部分在妊娠16~20周,因此,因此妊娠中期的产前检查应仔细进行胎心听诊,以利于尽早发现问题,避免延误诊断处理的最佳时间。完全性房室传导阻滞时,心房收缩与心室收缩不一致,无相关性;ⅠºAVB指房室传导延长而致PR间期延长,ⅡºAVB是指心房电冲动间歇性不能下传而出现规律的心房刺激下心室搏动周期性的停止,这种传导间歇性的中断有两种类型,称为莫式Ⅰ型和莫式Ⅱ型,前者指PR间期逐渐延长而RR间期逐渐缩短,直至出现心跳漏搏,后者是指房室传导周期性中断而不伴有PR间期进行性的延长;不规则心律指心率在正常范围但最快心率与最慢心率之差25-30次/min。

 

二、胎儿心功能评价现状

    胎儿心肌紧张性低 T管系统少,心肌纤维组织排列条理性差,心肌细胞肌浆网钙摄取低,交感神经分布少,心肌细胞体积小,线粒体、肌浆网、肌丝、α和β肾上腺能受体少,非收缩成分处于主导地位(约占60%,而这一比例在成人心肌细胞中仅占30%),胎儿心肌细胞能量来源主要是葡萄糖,而成人心肌细胞能量来源主要是脂肪酸,心肌工作负荷增加心脏肥大时,胎儿可有心肌细胞复制,即心肌细胞数量的增加,而在成人只有心肌细胞体积的增加等。这些相关特点降低了胎儿心肌顺应性和收缩能力,导致胎儿心肌对应激反应低下,在单因素或多因素联合作用下,胎儿心脏更易出现心功能不全、心力衰竭。

可靠的无创性胎儿心功能评价受诸多因素限制,包括胎儿期心脏体积较小、心室内膜显示不清、较难标准化心血管结构方位、胎动及母体腹壁声窗欠佳等。众所周知,当心室形态发生变化,常规心功能评价中常用的射血分数(ejection fraction, EF)和缩短分数(fractional shortening, FS)已不能可靠地反映左心室的整体收缩功能,而二尖瓣瓣口舒张期血流流速曲线分析亦受胎儿快速心率影响。故常规用于评估成人和儿童左心室功能的方法,较难准确评价胎儿左心室功能。鉴于右心室不规则的几何形态以及在胎儿心律失常伴心功能异常时右心室可能出现的几何形态改变,现有影像技术和测量方法对右心功能进行评价更为困难,而胎儿心脏功能不全时心脏收缩和舒张功能异常往往并存,因此只有综合评价心脏整体功能才更加合理[16]

    Tei指数是近年应用于临床的心室功能评价指标,它具有很多优点,诸如不受心室几何形状以及心率影响,在胎儿期不受孕周影响,测量方法简便,重复性强,因此不失为评价胎儿心功能的一种实用方法[17,18]。Tei指数=(ICT+IRT)/ET,其中心室等容收缩间期(isovolumetric contraction phase, ICT)、等容舒张间期(isovolumetric relaxation phase, IRT)和射血时间(ejection time, ET)均为心动周期中非常重要的时相,其中ICT和IRT尤为重要,因为ATP 利用和Ca2+离子内流与外流均发生于这两个时相。将Tei指数应用于胎儿心功能评价的研究发现,Tei指数能够可靠评价生理或病例状态下胎儿的心脏功能。心功能不全时,ICT和IRT均延长,ET缩短,故患者Tei指数升高。Christine等[19]检测7例水肿胎儿和23例正常胎儿左、右心室Tei指数,正常胎儿左、右心室Tei指数分别为0. 41±0. 05,0. 38±0. 04 ,且不受心率影响,而水肿胎儿左、右心室Tei指数明显增高( 0. 92±0. 06 vs. 0. 41±0. 05,0. 54±0. 05 vs. 0. 38±0. 04),其研究结果显示Tei指数能够可靠评价水肿胎儿的心脏功能。Tsutsumi等[20]对35例宫内发育迟缓胎儿、30例母亲为糖尿病患者胎儿、50 例正常胎儿及20 例正常婴儿进行研究显示,正常胎儿在孕龄18~33 周时,左心室Tei指数随孕龄增加呈线性下降。在孕34周后,Tei指数下降加快。在孕18~41周时,右心室Tei指数随孕龄增加呈轻度下降。新生儿Tei指数在出生时出现一过性升高,24 h后达到稳定。在孕18~26周,宫内发育迟缓胎儿和母亲为糖尿病患者胎儿Tei指数与正常胎儿之间差异无显著性意义,而在孕27~40 周,其Tei指数明显高于正常组。研究认为随着孕龄增加,Tei指数下降代表心肌的发育和成熟,而宫内发育迟缓胎儿和母亲为糖尿病患者胎儿在晚孕期才开始出现心功能异常,因此Tei 指数升高。Tei指数为相对独立的多普勒指数,虽然所测得多普勒时间间期因心率不同而有差异,但对不同心率胎儿左、右心室Tei指数研究显示,左、右心室Tei指数均不受心率的影响 [19,21,22]。Tei 指数局限性在于,早孕时心脏体积小,胎儿心室Tei指数的检测较困难;对胎儿心律失常患者Tei指数的应用受到限制[22]

    近几年,James.C. Huhta[23,24]等提出的胎儿心脏整体评分(cardiovascular profile score, CVPS)系统是一种多变量评分方法,用于评价胎儿心功能状况、预测水肿胎儿结局及指导其治疗、指导及评价严重先天性心血管畸形产前干预,也常用于宫内治疗时限的选择以及对胎儿心律失常/心力衰竭疗效评价。CVPS系统通过二维多普勒超声进行测量的与胎儿不良预后相关的多种参数来进行半定量评价,包括胎儿水肿情况、心/ 胸面积比值、房室瓣反流情况、脐动脉血流频谱、脐静脉和静脉导管血流频谱这五项内容,每项两分,满分10分,即心脏功能正常的胎儿评分为10分,如果胎儿这五项指标出现不同程度的变化,则标志着出现不同程度的胎儿心力衰竭。CVPS对临床进行胎儿心律失常/心力衰竭治疗有很重要的指导作用。一般认为,CVPS 一旦降低就应当进行干预;CVPS≥7分,给予针对病因学的治疗常能取得良好疗效;7分>CVPS≥5分,治疗存在争议,多采取治疗后观察动态变化;CVPS<5分,围产期死亡率高,治疗意义不大,甚至是有风险的[23,25],此时的临床干预或许会抑制母胎的适应性保护而将母亲-胎儿复合体继续至于高应激状态下,出现不必要的并发症,威胁母胎安全。在不干预的情况下,心力衰竭引起的胎儿水肿随时间进程而进展,从CVPS的五个检测项目可以看出其所涉及的症状体征多在孕中后期出现,所以孕早期CVPS 测量能否准确预测胎儿结局还需进一步研究。有报道认为,CVPS和Tei指数呈负相关关系[22],因而CVPS和Tei指数联合应用于评价胎儿心力衰竭的诊断、治疗检测及预后评估必将更加具有指导意义。

三、经胎盘转运药物治疗胎儿心律失常/心力衰竭研究现状

    对心律失常患胎来说,如果胎儿已有足够肺成熟度,提前分娩并在生后治疗心动过速是正确选择,因而医学(药物)干预的对象是在36周之前的高危胎儿。在决定采用药物干预之前,应当对回复窦性心律的好处与药物对孕母和胎儿可能造成的不利影响进行充分评估。并且应当意识到几乎所有抗心律失常药物都有一定程度的致心律失常的潜在副作用,胎儿药代动力学研究尚少,存在胎儿水肿、胎儿低蛋白血症等病理状态下药物分布容积、半衰期等可能有很大变化,迄今尚无有关胎儿药物稳态动力学的理论研究,但已有零星资料提示某些抗心律失常药物如氟卡胺、普鲁卡因酰胺、索他洛尔可能在胎儿体内储留[23]。抗心律失常的目标有控制心室率和转复心律失常两种,也应有明确的考虑,药物的选择要尽可能采用具有较宽的治疗窗(therappuetic window, 即最低治疗反应有效血浓度与最低副作用有效血浓度之间的范围)和对母体及胎儿至心律失常作用最低的药物。

    不同类型心律失常由于其发生机制、持续时间以及对胎儿血流动力学的不同程度影响而对药物治疗具有的反应不同,预后不同。总的说来,对胎儿心律失常的治疗需要考虑的因素包括:妊娠时间、胎儿心功能状况、心律失常的类型和机制、孕妇和胎儿接受治疗的风险效益评估。就妊娠时间而言,治疗后尚有足够的宫内恢复时间诚然是最好的,但对接近足月时发现的胎儿心律失常、心力衰竭,只要能够保证母亲安全,及时开始治疗,对胎儿的异常心率/心律及早干预,这对产后新生儿状态及产后继续治疗是非常重要。不同类型的胎儿心律失常具有不同的预后和处理方式,总的处理原则是:在保证孕妇安全的前提下,控制心律失常,将其造成胎儿血流动力学的负性影响减小到最低,尽量恢复胎儿宫内生长环境,对于宫内治疗疗效欠佳的病例,在产科胎儿生长发育综合评估后适时分娩,争取及早产后继续治疗。

胎儿心律失常、心力衰竭的治疗方法包括[26]:①经胎盘药物治疗;②经脐静脉注射药物治疗;③经腹膜治疗;④介入治疗;⑤心脏外科治疗。除经胎盘药物治疗,其他手段都因具有侵入性而限制了其临床应用,仅有少数国外的围产期心脏病中心报道的为数不多的成功病例。目前,经胎盘药物治疗仍然是治疗的首选途径,仅在严重水肿胎儿胎盘转运率极低的情况下考虑使用经脐静脉注射药物治疗途径,但因为脐静脉穿刺本身存在导致心动过缓等并发症,可能会进一步加重胎儿心律失常及心力衰竭,因而这一治疗方式在胎儿心律失常、心力衰竭中的应用是极为有限的。

    在胎儿心律失常治疗药物选择上,首先必须考虑的是药物母胎安全性及其有效性。在众多抗心律失常药物中,由于地高辛的脂溶性高、分子量小的特性,决定其易主动通过胎盘达到稳态(胎儿体内地高辛约为60%-90%母体水平)并半衰期较长(36小时)[27],并且排泄快,蓄积性较小,因而使用安全。目前地高辛被公认为快速性胎儿心律失常的经胎盘转运药物治疗的首选用药。一些研究报道,对于胎儿SVT及AF,单用索他洛尔或索他洛尔及地高辛联合用药的疗效明显优于单用地高辛治疗,因而推荐索他洛尔同样应当作为胎儿SVT及AF等快速性胎儿心律失常的一线治疗药物[28],他们认为地高辛在伴有水肿的SVT/AF胎儿中单用常常不能转律,无水肿的室上性心动过速/心房扑动胎儿地高辛的转律率为50%-71%,而索他洛尔治疗此类胎儿的转律率为72%-83%;另一些文献认为索他洛尔存在潜在的致心律失常作用以及负性肌力作用,在安全性方面不及地高辛。对于二线用药的确定则报道不一,常用的有胺碘酮 [29]、氟卡胺 [30],若地高辛用药2周后未能转复为窦性而孕母血清地高辛浓度已达2ng/ml,也可选用维拉帕米,等等,具体药物的选择除与心律失常类型有关外,尚具有一定的临床使用偏好。对于胎儿VT,目前文献报道其发生率低,因而对其宫内治疗缺乏经验,迄今只有1例经胎盘转运胺碘酮治疗胎儿VT成功的报道[31] 以及1例经胎盘转运硫酸镁治疗胎儿VT的报道[32]。对于缓慢性胎儿心律失常治疗药物选择方面,对心室率的提升目前主要采用舒喘灵静脉使用以后改为特布他林口服维持,多可都能提升胎儿心率15-25%,异丙肾上腺素对胎儿心率无明显提升作用。在母亲患有免疫系统疾病的完全性AVB胎儿中,母亲的anti-Ro和anti-La等自身抗体会对胎儿心脏传导系统会造成免疫损伤,对这一类型可加用地塞米松减轻其免疫损伤,还有文献认为地塞米松对胎儿脑本身还有保护性作用。还有报道提出,对于孕前检查anti-Ro和anti-La等自身抗体的母亲,应当从妊娠早期开始监测右肺动脉及右上肺静脉频谱、或上腔静脉及升主动脉血流频谱间差异,早期发现诊断Ⅰ-ⅡAVB,及时给予地塞米松治疗,防止发展为完全性AVB[33]。总之,目前对各种胎儿心律失常的临床处理最优方案尚未达成共识,国外许多研究中心也以此为目的而作各方面的探索和研究。

    在药物剂量方面,文献报道认为孕期生理学的变化包括心输出量增加30-50%,血容量增加40-50%,血浆蛋白浓度降低,消化系统分泌和动力性能改变,肝酶、激素水平改变,这些变化影响到了很多药物的吸收、生物利用以及清除[34] ,因而妊娠期药物剂量与普通人群有所不同。就地高辛而言,受妊娠期母体药代动力学变化的影响,其剂量大于普通人群,给予首剂负荷量能很快在母-胎达到地高辛有效血药浓度,其后逐渐减小剂量维持能有效避免母体副作用[35,36]。而索他洛尔则主张从小剂量开始,逐步增加至治疗剂量[37]。且近年来,遗传药理学研究表明,不同人种间在药物生物转化及排泄等体内过程上存在着差异,在白色人种与有色人种之间对药物的敏感性也有相当的差别。在我们的初步临床实践中,发现中国妇女妊娠期地高辛及其他抗心律失常药物用量低于文献推荐剂量,地高辛0.25 mg q12 h能够达到有效地母胎地高辛血药浓度[38];索他洛尔,从小剂量开始,逐步增加至治疗剂量,拟采用方式为起始减量80 mg q 12 h,根据母/胎临床症状体征逐步增加剂量;胺碘酮,口服负荷量1.8-2.4 g/d 2-7天,继以维持剂量 [29];氟卡胺,100 mg tid[30];若地高辛用药2周后未能转复为窦性而孕母血清地高辛浓度已达2 ng/ml,也可选用维拉帕米40 mg tid,剂量可渐增至每日240 mg;缓慢性胎儿心律失常且母亲患有免疫系统疾病者,可加用地塞米松4 mg qd 孕母口服;对缓慢性胎儿心律失常提升心室率,采用舒喘灵1-5 ug/min静脉使用以后改为特布他林2.5-7.5 mg q 6 h口服维持。

四、胎儿心律失常临床决策及展望

    胎儿心律失常多发生于妊娠中期。有研究认为,妊娠中期胎儿交感神经发育不全可导致胎儿心脏搏动异常,随着心脏交感神经逐渐发育完善,大部分胎儿心脏异常搏动会逐渐消失。有文献报道一过性心律失常占胎儿心律失常的10%,非持续性的、不会造成胎儿血流动力学改变的胎儿心律失常约占80%,这一部分胎儿心律失常不需要特殊干预。但是,约占10%的、持续性的、会造成胎儿血流动力学明显改变的严重胎儿心律失常常常隐藏在普通的心律失常病例之中,它们的起始表现也有可能为严重的、持续性表现,但更多是表现是由简单的、无血流动力学影响的心律失常类型逐渐发展及加重,还可表现为紊乱性、多源性心律失常,并出现胎儿严重并发症。这些资料提示我们在临床工作中应当加强胎儿监护,及时发现胎儿心律失常;对于出现过心律失常的胎儿定期随访,明确其转归;对于一过性、非持续性的、不会造成胎儿血流动力学改变的胎儿心律失常加强监测,给孕妇及其家庭提供正确的咨询及指导,增强他们的信心;对于随访甄别出来的持续性的、可能会造成或已经造成了胎儿血流动力学明显改变的严重的胎儿心律失常要及时给与治疗,尽量减少异常血流动力学持续的时间,严防出现胎儿重要脏器损害;对于发现时已经处于终末期的胎儿心律失常,在医师的监护下协助孕妇及其家庭做出正确的临床决策,确保母亲的安全;并且通过这样的系统研究,探寻出现持续性、可能会造成胎儿血流动力学明显改变的严重的胎儿心律失常的高危或预测因素,指导临床监测。只有通过这些努力,我们才真正能为胎儿心律失常的准父母及家庭提供正确及有价值参考临床咨询。

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华益民 主任医师

华西妇产儿童医院 儿童心血管科

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