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华英汇 三甲
华英汇 主任医师
复旦大学附属华山医院 运动医学科

三角韧带损伤:容易被忽视的踝关节损伤

说起踝关节扭伤,很多人,乃至很多医生首先想到的是踝关节外侧副韧带损伤,而不会考虑踝关节内侧的三角韧带。三角韧带是踝关节内侧的韧带群,可以分为浅、深两层,浅层有4根韧带(图1),维持距骨和内踝的对位,同时起到防止距骨外旋和外翻的作用;深层有2根韧带(图2),防止距骨外移和外旋,防止踝关节过度跖屈和外旋。浅深两层6根韧带一起协同稳定距骨,防止距骨外倾、外移及前移,是稳定距骨、跟骨、胫骨的重要韧带群。复旦大学附属华山医院运动医学科华英汇


图1 三角韧带浅层,由4根韧带组成



图片2 三角韧带深层.jpg

图2 三角韧带深层,由2根韧带组成


三角韧带损伤可以分为急性和慢性两类。急性三角韧带损伤多在踝关节外旋或外翻时发生,常伴骨折。慢性三角韧带损伤多发生在扁平足等力线异常的情况,导致胫后肌腱、三角韧带等过度负荷,逐渐失去功能。在踝关节反复扭伤时,也会出现三角韧带损伤并和外侧副韧带损伤一起,加重踝关节失稳,导致踝关节快速产生退变。

三角韧带是否需要修补,学术界一直有很大争议。由于三角韧带短小,缝合难度大,传统的观点倾向于保守治疗,希望通过石膏固定等方法使其疤痕化,达到良好的疤痕愈合,从而恢复正常功能。但保守治疗易残留较多的后遗症,特别是外侧副韧带同时损伤的情况下,踝关节会快速退变并进展成严重的骨性关节炎。著名的足踝外科医生,瑞士Hiterman医生曾经在关节镜检查时发现,三角韧带损伤的患者85%以上伴有软骨的损伤,说明三角韧带损伤和软骨损伤密切相关。随着对三角韧带的功能逐步深入理解,手术技术的发展和铆钉等产品的出现,越来越多的医生考虑缝合三角韧带。

尽管目前的观点逐渐倾向于手术治疗三角韧带损伤,但对于三角韧带损伤的诊断却仍是难点。特别对于慢性三角韧带损伤,体检、核磁共振等均较难精确诊断。目前诊断的金标准仍是手术探查。但毫无疑问,开放探查创伤大,难以被患者和医生所接受。关节镜手术可以精准的诊断并评估三角韧带损伤(图3),并同时进行微创修补(图4),可以有效的恢复三角韧带张力及踝关节功能,防止踝关节的快速退变。此外,对于三角韧带质量差,残端不足的患者,还需要考虑进行三角韧带重建来恢复其内侧稳定性。

图3 关节镜下显示三角韧带撕裂

图4 关节镜下微创缝合三角韧带


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