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华莹奇 三甲
华莹奇 副主任医师
上海市第一人民医院 骨科

骨转移癌的微创治疗

骨骼常是多种恶性肿瘤最常见的转移部位,全身骨骼都有可能发生转移。有些部位的骨转移瘤发展快体积大,周围重要的血管神经较多,常成为临床治疗的难题。外科手术切除通常是首选的治疗方法。但是经过一次或数次手术切除后再次复发的转移病灶与初发的病灶相比,通常范围更大,与正常组织之间的边界更加不清,这和前次手术在切除肿瘤的同时也破坏了正常的生理屏障有关。随着肿瘤复发次数增加,手术难度也显著提高。有时复发的肿瘤让医生和患者都感到绝望和束手无策。随着医学技术的进步,近年来出现了不少微创或无创的治疗手段为无法进行外科切除的骨肿瘤带来了新的希望。上海市第一人民医院骨科华莹奇

其中超声聚焦治疗是打破治疗困境的一个新方向。超声聚焦治疗(HIFU)是使用超声波发生仪产生多束超声波聚焦聚焦在肿瘤目标区域产生热效应,对肿瘤组织进行杀伤。目标区域能在0.5-1秒内形成一个70~100℃高温治疗点,是治疗点得肿瘤组织因热效应和空化效应产生凝固性坏死,失去增殖、浸润、和转移能力。类似于利用聚焦镜聚集阳光可以产生巨大能量来生火的原理。有大量的科学文献证明HIFU刀在临床应用中能够有效地杀灭肿瘤,抑制肿瘤增殖,极大地降低肿瘤的转移率,明显延长了患者的生命。最初HIFU刀应用于治疗妇科肿瘤,如子宫肌瘤、宫颈癌等,基于在妇科肿瘤治疗的成功经验,后被广泛地扩展应用于各系统的肿瘤治疗。骨科的恶性肿瘤具有边界不清,切除困难,易发生局部复发转移等特点,尤其是经手术切除后再次复发的病灶,正常的解剖屏障并打破,肿瘤范围难以确定,成为了外科治疗的一大困扰。有越来越多的研究表明利用HIFU刀在治疗骨肿瘤方面也有显著的效果。HIFU刀也属于物理治疗的一种,与微波等物理治疗不同,HIFU刀只对聚焦区域产生热效应,并不会损伤周围正常的组织。但是HIFU刀是由B超定位目标区域,由于B超没有测温功能,使医生在治疗过程中对目标区域的温度和范围并没有精确的控制,常会误伤邻近肿瘤的神经等正常结构。改良的磁共振引导下的超声聚焦治疗(MRgFUS)则将超声聚焦治疗与磁共振的测温功能完美地结合在一起,使医生在治疗中能够实时地检测局部温度,不但能进一步提升对肿瘤的治疗效率,更能降低热效应对周围正常组织的误伤率。大多数患者在接受MRgFUS治疗后都感觉疼痛明显缓解,术后数天内治疗区域肿瘤组织会发发生坏死,肿瘤体积都能明显缩小。虽然现阶段超声聚焦治疗对某些特殊部位的肿瘤仍存在一些局限性。但是其无创性和对肿瘤不分种类的杀伤效果依然具有巨大的优势和吸引力。

一些无法适用MRgFUS治疗的肿瘤包括一些在超声波发生仪和肿瘤之间有其他物体(通常情况下是自身的骨骼)遮挡的或肿瘤周围有金属假体,内固定等导热材料的肿瘤,这些情况都会对热效应效果产生极大干扰。遇到这种情况,可以选择使用穿刺射频消融治疗方法。射频(radiofrequency RF)治疗技术是通过特定穿刺导针精确输出超高频电波,使局部组织产生局部高温,起到热凝固或使肿瘤消融萎缩作用。最早射频消融技术用于经导管治疗心律失常等心脏病,后逐渐扩展应用于椎间盘突出和骨肿瘤治疗。与超声聚焦治疗相比,采用了不同机制产生了同样的热效应杀伤肿瘤组织。同时遇热凋亡的肿瘤细胞裂解后其内的各种抗原也可激活自身的免疫系统,进一步攻击肿瘤细胞。临床研究表明在射频消融点附近的肿瘤组织发生明显坏死液化,反复多次的治疗还可控制较大肿瘤的范围和生长速度。而其创伤就和打针针孔一样大小,治疗当天就能下床活动。如在CTX线引导下进行穿刺则可大大提高治疗的准确度。

前两种方法都是通过高温热效应治疗肿瘤,那低温对肿瘤有没有效果呢?答案是肯定的。冷冻消融术是一种应用冷冻消除靶组织的医疗技术。追溯医学史,冷冻治疗最早出现在3500多年前的皮肤病治疗中,人类从那时就已经了解到了极低温对组织的破坏作用。真正现代冷冻治疗的建立开始于20世纪90年代末,主要归功于下列两方面的进展:影像技术与新的制冷设备。由于超声、CT的广泛应用,在影像技术的监测与引导下,可准确插入冷探针,实时观察冷冻的进程,精细控制冷冻范围,从而保证有效地冷冻靶组织,而不损伤或最大限度减少损伤正常组织。和射频消融技术类似,冷冻技术从经导管治疗心脏病扩展至妇科、胃肠科及骨肿瘤。适用于对高温射频引起剧痛不耐受的患者,治疗对于肿瘤周围的神经血管的连带损伤也更小。

随着工程学和医学的进步,新治疗技术呈现井喷式的发展,为骨转移瘤的患者带来了福音。微创化,有效杀灭和精确制导是非手术外科治疗的主要发展方向。就目前而言,手术切除仍是首选的主要治疗手段,但是对于手术无法切除的肿瘤,利用微创治疗同样能达到类似的治疗目的,极大地改善生活质量。

 

小贴士:上海交通大学附属第一人民医院骨肿瘤科是专业从事骨肿瘤的诊疗中心,常年开展各类微创治疗技术,包括射频消融技术,冷冻消融技术,磁共振介导超声聚焦治疗等,根据患者不同的情况制定个体化的治疗计划,最大程度减轻痛苦,改善生存质量。


华莹奇
华莹奇 副主任医师
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