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转载 我国抗菌药物管理与耐药细菌防控项目,胡必杰任专家组组长

胡必杰 主任医师 上海中山医院 感染病科
2016-01-02 1296人已读
胡必杰 主任医师
上海中山医院

《健康报》2015年12月29日报道复旦大学附属中山医院感染病科胡必杰


抗菌药物管理与耐药细菌防控促进项目试点名单

试点省市名单(排名不分先后)

上海、北京、浙江、江苏、山东、辽宁、四川、陕西、湖南、湖北

 

试点医院名单(排名不分先后)

北京:北京协和医院、北京大学第一医院、北京大学人民医院、解放军301医院

浙江:浙江大学附属第一医院、浙江大学附属第二医院、浙江大学附属邵逸夫 医院

上海:复旦大学附属中山医院、复旦大学附属华山医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院

辽宁:中国医科大学附属第一医院、中国医科大学附属盛京医院

山东:山东省立医院

江苏:江苏省人民医院、东南大学附属中大医院

四川:四川大学华西医院、四川省人民医院

陕西:第四军医大学西京医院、陕西省人民医院

湖南:中南大学湘雅医院

湖北:武汉协和医院、武汉同济医院

 

专家委员会成员名单:(按姓氏笔画排序)

组长:胡必杰 复旦大学附属中山医院

专家:

马小军 北京协和医院

王明贵 复旦大学附属华山医院

王选锭 浙江大学附属第二医院

北京大学人民医院

孙自镛 武汉同济医院

卢晓阳 浙江大学附属第一医院

北京大学第一医院

刘运喜 解放军301医院

陈佰义 中国医科大学附属第一医院

肖永红 浙江大学附属第一医院

吴安华 中南大学湘雅医院

李光辉 复旦大学附属华山医院

李卫光 山东省立医院

浙江大学附属第二医院

宗志勇 四川大学华西医院

张卫红 江苏省人民医院

胡必杰 复旦大学附属中山医院

俞云松 浙江大学附属邵逸夫医院

西安交通大学附属第二医院

倪语星 上海交通大学医学院附属瑞金医院

徐英春 北京协和医院

褚云卓 中国医科大学附属第一医院

国家卫生计生委医院管理研究所

 

秘书:

高晓东 复旦大学附属中山医院

     健康报社


专业化入手 构建抗菌药物科学管理机制

本报记者 孙 梦

2015-12-29 07:47:56 | 来源:健康报


近日,由健康报社主办、BD中国支持的专业化抗菌药物管理计划项目研讨会在京召开,抗菌药物管理与耐药细菌防控促进项目在会上启动。健康报社社长邓海华介绍,项目将推广国际通行的抗菌药物专业管理机制,提升临床抗菌药物使用的科学性,减少耐药细菌感染,降低院内感染发生风险。国家卫生计生委医政医管局相关负责人表示,抗菌药物不合理使用是中国乃至世界最重要的公共卫生问题之一,防控细菌耐药是我国开展抗菌药物管理乃至合理用药管理的核心任务。

相关监测显示,近年来,我国抗菌药物临床应用规范化程度得到较大提升,医疗机构年抗菌药物使用总金额占全部用药总金额的比例,已由2010年的21.17%下降到2014年的17.59%。4年间,全国住院患者抗菌药物使用率降低21个百分点,住院平均抗菌药物使用强度下降40.9%。

该项目主要包括两方面内容:一是基于细菌耐药监测,建立抗菌药物专业管理机制,并建立长效管理流程;二是推动医院建立专业管理小组,对感染性疾病诊疗、抗菌药物应用、耐药细菌防控进行日常管理。

 

合理用药监管应贯穿全流程

国家卫生计生委医政医管局相关负责人表示,抗菌药物不合理使用是中国乃至世界最重要的公共卫生问题之一,防控细菌耐药也是我国开展抗菌药物管理乃至合理用药管理的核心任务。

2004年以来,我国卫生行政主管部门印发并修订了一系列针对抗菌药物临床应用的管理制度和技术规范。近年来,我国又相继建立了覆盖全国的抗菌药物临床应用监测网、细菌耐药监测网和全国合理用药监测网,并不断完善监测方案。2011年,原卫生部在全国启动了为期3年的抗菌药物临床应用专项整治活动,对抗菌药物品种品规数、使用强度、使用率等进行严格控制。

接下来,我国还要继续严管抗菌药物不合理使用,建立世界一流的细菌耐药菌的样本库,扩大细菌耐药的监测范围,提高研究水平,进一步掌握耐药菌流行变化趋势。要加强抗菌药物管理相关学科的建设,加强医院感染管理、降低医院感染的风险,并通过支付方式的改革,让医院有更大的动力减少抗菌药物的不合理使用。他说,国家卫生计生委正与农业、药监等部门研究成立应对细菌耐药联防联控工作机制,从而形成合力,全流程推进合理用药监管工作。

 

需建立长效管理机制

浙江大学附属邵逸夫医院副院长俞云松表示,抗菌药物临床应用的管理不但需要专项整治活动,更需建立长效管理机制。要实现抗菌药物临床应用长效、科学管理,需建立一支高水平的抗感染专业团队。

第一,抗菌药物专业化管理需要提升感染控制人员的核心能力。抗菌药物管理涉及多个领域包括感染性疾病的诊断、监测和管理、预防控制感染病原的传播,以及开展感染预防和控制相关教育和研究,优化抗感染治疗策略等。需要建立一支对耐药菌感染防控和诊治具有一定能力的专、兼职感控医生专家队伍,以满足科学防控耐药菌和有效保障医疗安全的需要。

第二,抗菌药物专业化管理需要具备细菌和真菌感染诊治能力的感染病专业医师。目前具备细菌和真菌感染诊治能力的感染病专业医师缺乏。要做到抗菌药物临床应用的长效管理,提高抗菌药物临床应用和管理的专业化水平,最终达到常态化自觉行动,需要赋予专业人员更多的管理权,逐渐减少行政干预措施。为适应科学化管理的需要,综合医院感染病科专业人员应具备以下能力:细菌及真菌感染的科学诊治,细菌及真菌感染的院内外会诊,参与医院感染控制工作和抗菌药合理应用管理工作等。加强感染病科医生细菌感染诊治能力建设是实现抗菌药物科学化管理的核心。

第三,抗菌药物的长效、科学化管理需要感染病科建设的正确定位。抗菌药物管理是一项涉及多学科、多部门的系统工程,就医院层面讲,涉及了管理、感控、感染、药学、临床微生物和护理等科室和部门,医院需要建立很好的管理体系,才能实现抗菌药物临床应用的常态化管理。感染病科还面临如何正确评价其创造的价值的问题。所以需要从国家角度,对感染病科的定位、能力建设进行重新规划,明确其建设方向;从医院层面,感染病科的建设和发展可能需要院长的战略远见,不能单纯从现有的经济效益来衡量。

第四,抗菌药物专业化管理需要发挥抗感染临床药师的作用。抗感染专业临床药师应参与医院抗菌药物目录遴选包括临时采购、医院抗菌药物分级管理目录制定、抗感染药物临床应用规范制定、指标制定、监测和分析、抗菌药物用药评价和抗菌药物合理用药培训等。抗菌药物临床药师的特长和专业集中在药学会诊、药学监护、药代动力学几方面,应发挥专业优势,当好治疗团队中的药物治疗学专家,在抗菌药物管理方面发挥更加积极的作用。

第五,抗菌药物专业化管理还需要加强临床微生物实验室建设。临床微生物实验室建设是临床抗菌药物合理使用的基础和保障。让临床微生物实验室从“细菌室”变成真正意义的“微生物实验室或微生物科”。在加强自身能力建设上,一方面,应加强病原的快速诊断能力以及与临床间沟通与反馈能力,解决临床微生物检验流程复杂、报告周期长、标本质量低等问题;另一方面,应发挥实验室优势,加强协助院感监测的能力,积极参与临床病例会诊及抗菌药物处方点评。再次,应努力实现病原菌耐药监测与反馈系统化,建立符合临床抗感染需求的敏感性检测体系,发挥微生物实验室在抗菌药物合理应用和科学管理中的应有作用。

 

构建机制关键在于提升能力

我国的抗菌药物科学管理机制应当怎么建?项目方案和框架应如何搭建?作为抗菌药物管理与耐药细菌防控促进项目专家委员会组长,复旦大学附属中山医院感染病科、医院感染管理科主任胡必杰教授结合《2015版抗菌药物临床应用指导原则》,谈了自己的理解和想法。

抓准关键点

“新版指导原则提出,医疗机构应设立由医务、感染、药学、临床微生物、医院感染管理、信息、质量控制、护理等多学科专家组成抗菌药物管理工作组,多部门、多学科共同合作,各部门职责、分工明确,并明确管理工作的牵头单位。”胡必杰说,在此次项目对试点医院的选择中,将感染性疾病科诊疗能力作为重要标准。对于那些感染科还比较薄弱的医院来讲,则应当尽快地进行团队建设、提升专业队伍水平,以适应抗菌药物管理需要。

胡必杰指出,医疗机构对抗菌药物的遴选光靠指南和经验还不够,还必须要有实战,这需要到好的医院多进行交流学习,还需要医院开展抗菌药物临床应用的监测。他指出,下一步,还要对抗菌药物临床应用的监测进行督查跟进,以保证监测数据的准确性,并方便对存在的问题进行改进。

新版指导原则根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素,将抗菌药物分为三级,还要求对抗菌药物临床应用实行分级管理。“目前,许多大医院使用高级别抗菌药物都要提前审批,但如果没有专业队伍去把关,这样的审核也就失去了它的意义。然而,专业队伍能力水平的建设,是目前亟须解决的问题。”胡必杰说,在我国临床实际中,对抗菌药物理解得比较透彻的是呼吸科医生,但在国家文件中,却没有将呼吸科医生纳入抗菌药物管理体系。他说,如果一家医院没有很好的感染科医生,能否将呼吸科医生参与管理,这些问题值得进一步关注和探讨。当然,更好的办法,是鼓励和支持这些对感染和抗菌药物比较熟悉的呼吸科医生,“华丽转身”快速成为感染病科医生,促进我国的感染病学科建设和抗菌药物的专业化管理水平。

分阶段推进

胡必杰介绍,项目周期较长,需要分多期进行,第一期为时2年(2015年8月~2017年8月),分四个阶段完成。“第一阶段主要是进行政策梳理及可行性研究,这一阶段的工作已经基本完成。”胡必杰说,在这个阶段,主要围绕着“耐药细菌防控、抗菌药物管理、临床感染疾病诊疗”,梳理相关政策法规、行业规范,通过理论研究,国际国内考察、调研,多部门研讨,形成可行性报告及工作计划,并建立专家委员会。

“2016年1月~6月是项目运行第二阶段,主要进行耐药细菌防控、抗菌药物科学管理机制的设计和管理小组职能的设置。”胡必杰说,在这一阶段,项目组会联合国家卫生计生委合理用药专家委员会,根据前期对政策和部门职能的研究,形成科学的管理体系及工作流程。

第三阶段是项目重点,在2016年7月~2017年8月,项目组将联合国家卫生计生委合理用药专家委员会,选择试点医院开展项目。在2017年5月~8月将开展项目总结,对项目医院项目实践过程所涉及的行政职能、行业规范进行梳理,产生政策必要性建议及技术标准,以及项目二期的工作目标。”胡必杰说。

 

经验分享

抗菌药物管理需多部门协同配合

中国医科大学附属盛京医院副院长张成普:大医院的抗菌药物使用情况复杂、用量大,如果能把大医院的抗菌药物合理使用管起来,就能对更多的医院起到带头和示范作用。

抗菌药物管理有两个关键点,一要专业,二要实时。专业化体现在,医院用什么样的抗生素应该由专家来决定。盛京医院设置有抗菌药物临床应用工作组,所有感染科、检验科专家都在其中,医院用什么药、淘汰什么药、药物该怎么用,甚至如何停药,就由专家说了算。

另一方面,要想实时地对抗菌药物开展管理,需要依赖医院的信息化建设。如今,盛京医院可以调取医生开具的每一个处方,处方中出现的每一种药,医院也都能进行查询。现在,医院抗菌药物的使用率可以实时查询,抗菌药物使用强度的数据也能实时看到。相比于回顾性的研究,实时的监控、前瞻性和预防性的指导可能更重要。作为医院行政医疗管理者,我们应当充分地利用自身的信息化优势,除了把ASP专家队伍组建好,还应该把各个部门的信息化整合好,以便为专家作出用药决策提供科学的、数字上的支持。

上海市卫生计生委药政处处长吴文辉:上海市卫生计生委于12月3日召开了全市合理用药推进会以及新版抗菌药物临床应用指导原则的培训会,对全市二级医院以上的院长、医务处长、感染科主任或感控科主任、药剂科主任开展培训,20家社区医院的代表和17个区县的人员也将参加培训。最近,上海市正在推动社区临床药师培训的试点,这也是明年抗菌药物管理与耐药细菌防控促进项目试点的主要内容。同时,上海还将坚持在二、三级医院中间公示医药服务指标情况。其中包括合理用药、抗菌药物使用情况,实践证明,同样是大医院,抗菌药物使用情况却并不一致,这对做得不太好的医疗机构有明显的促使作用。

上海市正在重点推进加强药师管理,在未来至少3年的时间内,会推动药师相关的全方位管理、培训以及宣传。在医疗机构里,通过学习和培训,提升临床药师服务医务人员的能力。同时开展每周一次的合理用药的专栏,由专家教授发布权威声音。在对患者的宣传方面,鼓励医生、药师下社区,一方面可以为老百姓提供宣传、普及知识,同时也可以建立比较良好的医患关系。

 

抗菌药物专业化管理 其他国家怎么做

“自从2011年国家卫生计生委开展抗菌药物专项整治活动后,我国的抗菌药物使用量开始明显下降。2010年,我国医疗机构对抗菌药物的销售量占到药物比例的25%甚至更高,但到2012年底,这一比例只有约16%~17%。这是一个良好的开端,为我们建立一个可以持续开展的工作模式打下了基础。”浙江大学附属第一医院感染病科肖永红教授说。

肖永红所说的“工作模式”,指的是国际上通行的抗菌药物导向计划(ASP)。在美国感染协会的定义中,这一计划指的是通过改善抗菌药物选择、使用方案、剂量、疗程等,协调促进与评估抗菌药物合理使用的干预方法,旨在提高抗菌药物使用的有效性、减少不良反应、降低医疗费用和控制耐药产生。肖永红教授说,ASP是抗菌药物专业化管理的可持续工作策略,也是抗菌药物合理使用和耐药控制的必由之路,在我国准备开展和已经开展的相关工作之前,需要充分吸取先进国家和地区的经验。

瑞典:上世纪90年代初,瑞典南部出现肺炎球菌迅速增加同时青霉素敏感性降低,到了1995年,由瑞典抗菌药物咨询小组、瑞典全国卫生福利委员会、瑞典医疗产品局、瑞典传染病控制研究所发起的全国性工作组成立。1996年,几乎全国各省的医务官员为控制传染性疾病建立起各省的STRAMA机构,2000年,这样的工作形成了全国行动计划。到了2006年,政府通过法案,使得STRAMA得到政府授权,国家每年还固定拨款1000万瑞典克朗,支持他们开展工作。

在瑞典的管理构架中,自上而下包括管理小组、全国协调办公室和专家管理小组。在每个地区,还都有地方STRAMA行动小组,这些小组负责跟踪和反馈抗菌药物处方情况和耐药状况,并通报开处方的医生;更新细菌感染治疗和抗菌药物预防的指导方针;为医护人员提供本学科的进修培训;收集和发布病人信息和传递至公众的信息;与省内各社区的老年护理院和幼儿园合作;支持在该领域做毕业论文的大学生,并通过文献和专业网络获取该领域的新进展。通过开展这些工作,瑞典成为全世界上抗菌药物使用量最少的一个国家。

比利时:1999年,比利时成立由各个方面的专家共同组成的策略协调委员会,负责促进全国的抗菌药物导向计划,以及专业人员的培训和支持工作等。国家也给委员会一些拨款,2007年时,拨款大约为340万欧元。通过引导,该国的抗菌药物总体使用量始终保持低位,其中,头孢菌素用量在逐年下降。1999年以前,青霉素耐药性呈现上升的态势,而1999年以后开始下降。

澳大利亚:与上述欧洲国家的ASP为政府主导行为不同,澳大利亚的抗菌药物专业管理机制则是政府倡导的工作。澳大利亚的ASP策略是建立一个团队,这个团队包括感染科医生、临床微生物医师、临床药师、抗菌药物医院管理委员会成员和医院流行病学等人员共同构成。

感染科医师是团队的核心人物,主要负责ASP策略制定、感染治疗与会诊、联系沟通各方面人才,并参与制定抗菌药物处方集、实施处方点评反馈、制定临床指南与路径及抗菌药物使用评估和教育等。

临床微生物检验则主要提供技术上的支撑,包括提供各种感染诊断服务、定期出具耐药检测结果报告,将耐药监测结果用于指南修订以及标准化方法的建立与推广等。

在临床第一线做工作最多的,则是临床药师。作为临床药师,要负责专业的药学咨询与病房工作、处方集管理、处方点评与反馈,还要实施分类管理与抗菌药物特殊处方的管理、监测与分析抗菌药物使用并进行相关研究等。

在澳大利亚,实施ASP需要医疗机构为ASP提供必要的资源、建立多学科团队,并使ASP成为医疗质量改进的组成部门。实施ASP有5个基本策略,也就是每个医院都可以做的内容,包括根据各自医院情况实施抗菌药物指南、分类管理与处方审批制度、处方点评与反馈、监测相关指标、临床微生物选择性报告制度。

英国:英国某医院通过实施窄谱抗菌药物政策,控制艰难梭杆菌感染伴随的腹泻(CDAD)的经验,值得各国学习。CDAD是临床上面临的耐药威胁之一,10年前,英国的CDAD发生率约占30%,而现在下降到了只有5%~6%。

在英国的策略下,医院对头孢菌素的使用加以限制,转而引导医生使用窄谱抗菌药物。在这种限制下,医院制定了ASP,包括头孢菌素的适应证和使用人群、患者如何隔离、MRSA的筛查和清除,以及艰难梭菌感染(CDI)的处理办法等。除了制定策略,医院还给每个医生的口袋里会放上卡片,明确告诉医生呼吸道感染用哪些抗菌药物、泌尿感染用哪些抗菌药物等,以此不断地教育医生,减少处方的随意性。通过这样的管理,医院的CDAD明显减少,头孢的使用量明显降低,一些窄谱抗菌药物的使用量较之前增加较多。在耐药方面,通过两年前后的比较,细菌对头孢菌素的敏感性大幅度增加。

美国:ASP提倡医院根据自身的情况选择制定自己的策略,改善医院对抗菌药物的使用。波士顿Carney医院有7年抗菌药物管理经验。在该院,医生必须通过指南使用抗菌药物,在抗菌药物应用后的4个小时之内,药师会评估医生是否该使用这个药物以及使用的正确与否,并将评估报告及时反馈给医生,夹在病历首页,方便医生看到以后及时调整。另外,该院还实行微生物选择性报告制度,并不允许医药代表到医院介绍抗菌药物的信息。7年来,医院抗菌药物的使用量降低了约10个百分点,患者费用也明显降低,但患者的复杂程度却在逐年增加。




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