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胡冬梅 三甲
胡冬梅 主任医师
山东第一医科大学第二附属医院 神经内科

头晕和眩晕的鉴别

一、头晕/眩晕

头晕、眩晕是临床常见的症状,在门急诊中的发病率为5%~10,涉及科室多,病因很多,有时很难诊断。

头晕是一组症候群,主观和客观的表现,可分为头昏、眩晕、失衡、晕厥前状态。其各自特点如下:

头昏:头沉脑胀,大脑不清晰感

眩晕:对静态的客体或自身位置产生的运动错觉(视觉及主观感觉旋转),多见周围性,可为中枢性。

晕厥前状态:眼前发黑,心慌等

失衡:不稳感,站立或运动不稳

眩晕的主要病因包括梅尼埃病、前庭神经元炎、耳石症、迷路炎、前庭性偏头痛、后循环缺血等,还可见于颅内肿瘤、炎症、外伤等疾病。
头昏的常见原因有全身疾病如贫血,高血压,高脂血症,低血压,心脏病,高度近视,低血糖,颈椎病,脑血管病,心理疾病等病,长时间加班、过度疲劳、睡眠不足、精神因素等是头昏常见诱因。
如果有小脑脑干疾病,帕金森病、共济失调、周围神经病等情况常会引起失衡。
而晕厥前状态一般出现在体位性低血压、直立性调节障碍的患者。

在头晕里面,眩晕最为常见,约占50%。眩晕的表现包括:1)旋转感(最常见):翻江倒海;2)水平方向:摇愰不定,推拉的感觉;3)垂直方向:波浪起伏,下坠感。其伴随症候多伴有恶性、呕吐、多汗、血压波动等自主神经症候,严重时不敢睁眼,可有或无眼震、共济失调,少数可伴有神经系统定位体征。

二、头晕分类

头晕的疾病分类一般为非前庭系统疾病性头晕和前庭系统疾病性头晕两大类。

非前庭性头晕

心血管疾病:心律失常、高血压

血液疾病:贫血

内分泌疾病:低血糖

环境变化:高温、缺氧

活动过度:久立、过劳等

头部轻微外伤后综合征

视觉疲劳及眼部疾病:高度近视、重症肌无力、青光眼

心因性头晕:也被称为精神性头晕

前庭性头晕

中枢性前庭系统疾病性头晕:包括后循环缺血、脑出血、脑肿瘤、脑炎或脱髓鞘病、眩晕性癫痫等。尤其注意以眩晕起病,但症状体征不明显的眩晕。

周围前庭系统疾病性头晕:主要有良性发作性位置性眩晕、梅尼埃病、前庭神经元炎、迷路炎、偏头痛性眩晕、淋巴管漏等。

三、头晕/眩晕的临床表现

1. 良性发作性位置性眩晕-BPPV[耳石症]

潜伏期:头位变化后1~4秒钟后才出现眩晕;

旋转性:眩晕具明显的旋转感,视物或自身旋转感;

短暂性:眩晕在不到1分钟内自行停止;

转换性:头回到原来位置可再次诱发眩晕;

疲劳性:多次头位变化后,眩晕症状逐渐减轻。

听力检查正常

客观性BPPV为位置试验时不仅出现主观的眩晕症状,也出现客观的眼球震颤。而主观性BPPV是在位置试验时仅出现主观的眩晕症状,而无客观的眼球震颤的出现。

2. 后循环缺血

多有动脉粥样硬化的病因

起病急,症状持续短,多在数分或1h内,不超过24h

症状有头晕/眩晕、行走不稳、言语含糊、吞咽困难、口周麻木等

可突然进展至意识障碍

检查方法:MRI的DWI像

[ 诊断困难 ]

眩晕鉴别诊断众多;

不只与神经系统相关;

早期头颅核磁可假阴性;

需要时间完善检查;

大部分患者在急诊首诊而非专科。

3. 前庭性偏头痛

[ 临床特点 ]

女:男=4~5:1,任何年龄,反复发作

自发性眩晕伴恶心,有时呕吐

畏声、畏光、喜静,烦躁

少数有短暂意识模糊

可有视物模糊

可无头痛

[ 确定诊断标准 ]

(1)至少≥5次中度或重度发作性前庭症状,持续5min~72h;

(2)有或无先兆偏头痛病史(按照ICHD诊断标准);

(3)至少有50%的前庭症状和1个或多个偏头痛特点:①头痛为一侧、搏动性,中、重度发作;②恐声、恐光;③视觉先兆;

(4)不符合其他前庭疾病或偏头痛标准。

[ 与基底型偏头痛鉴别 ]

(1)偏头痛症状,持续3~4h;

(2)眩晕发作5~60min,在偏头痛发作期内;

(3)必须伴有2个源自后颅窝的症状:视觉障碍、复视、共济失调、吞咽困难。

4. 心因性头晕/眩晕

[ 临床特点 ]

头晕(或“眩晕”)几乎天天存在,呈持续性,可伴有惊恐发作

心慌、胸闷、气促等躯体化症状

站立不稳[酷似BPPV]

主观感觉障碍

睡眠、消化常有问题

注意力分散或活动时头晕不显,休息时或闲时头晕明显

焦虑内向人格,素质偏低,人多或公共场所表现明显

患者意愿穷尽检查和治疗

精神状态评估:中度焦虑、或伴轻度抑郁

5. 梅尼埃病

[ 临床表现 ]:“四主征”

眩晕:反复发作,每次数小时;

听力减退:随发作次数而明显;

低调耳鸣;

耳内胀满感;

[ 辅诊 ]

温度试验:半规管功能低下

听力曲线:听力下降

四、头晕/眩晕的诊治

诊断误区

1. 困惑:患者表述不清,涉及专业多,医生经验不足。

2. 模糊:病史模糊、病因模糊、诊断模糊。用“头晕”二字诊断,对症“下药”。

3. 随意:诊断不清时,随意以“脑供血不足”“颈椎病”来诊断。治
对于头晕的治疗,主要是根据病因和对症治疗。治疗的关键在于诊断,只要诊断明确,治疗才不会“晕”向。

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胡冬梅
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