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胡海 三甲
胡海 主任医师
上海市东方医院 胆石病中心

腹腔镜食管裂孔疝修补联合胃底折叠治疗食管裂孔疝7例报告

腹腔镜食管裂孔疝修补联合胃底折叠治疗食管裂孔疝7例报告

胡海 徐鲁白 周斌王继生 许家龙朱江帆上海市东方医院胆石病中心胡海

[摘要] 目的 探讨腹腔镜技术治疗食管裂孔疝的安全性。方法 建立气腹后,上腹部4~5510mm trocar插入腹腔镜和操作器械,然后将食管裂孔之疝囊从纵隔分离切除,缝补食管裂孔3~7针,最后行Nissen胃底折叠术。结果 7例手术全部成功,平均手术时间150 min,术中失血少于30~100ml24~48h进食。术后住院4~7d7例随访2~15个月,4例症状消失,3例症状基本消失。结论 应用腹腔镜技术治疗食管裂孔疝安全和有效。

[关键词]  腹腔镜; 食管裂孔疝; 胃底折叠术;食管裂孔疝修补

Laparoscopic repair of paraesophageal heania using Nissen fundoplication technique HU Hai, XU Rubai, ZHOU Bin, WANG Jisheng. Deoartment of General Surgery,Shanghai Dongfang Hospital affiliated to Tongji University,200120,China.

  [ Abstact ]  Objective  To explore the safety of laparoscopic repair of papaesophageal hernia using Nissen’s fundoplication technique. Methods After pneumoperitoneum established, 4 to 5 ports of 5~10mm were made for moving endoscope and operative instruments. Then the hiatal hernia sake was dissected from the mediastinum and the hiatus was closed by 3~7 suturesFinally, a  standard Nissen fundoplication was performed. Results  Laparoscopic repair of  paraesophageal hernia was completed successfully in all 7 patients .The average operation time was 150 min and the blood loss was 30~100 ml. Postoperative oral feeding was resumed 24~48 hours after surgery. Postoperative hospital stay was 4~7 days.2~15 months follow-up shows no symptom in 4 cases or almost no symptom in 3 cases. Conclusion Laparoscopic repair of paraesophageal hernia with Nissen’s fundoplication is an effective and safe  surgical procedure of minimal invasion.

  [ Key words ] Laparoscope Paraesophageal hernia repair Fundoplication

 

1999年以来,国内陆续出现了腹腔镜技术治疗食管裂孔疝的报道(1,2),并且取得了很好的临床效果。受这些结果的鼓舞,自20045月至今200510月,共完成7例同类手术,现报道如下。

1          临床资料与方法

            临床资料  本组7例,男4例,女3例,年龄45~67岁,平均58岁。病程5~21年,平均12年。主要表现胸骨后烧灼痛、嗳气、反酸、恶心和呕吐。1例常有呼吸困难和肺炎发作,夜间常难于平卧。术前胃镜及食管X 线钡剂造影,诊断为食管裂孔疝,其中12例,24例,31例。

            手术方法  病人取截石位,头抬高30°,主刀站在两腿之间。采用五孔法:第110mm trocar位于脐孔上缘,置入腹腔镜;第210mm trocar在脐左上方,为主操作孔,进出主刀所用器械;第35mm trocar位于左上腹,进无损伤抓钳;另25mm trocar分别位于剑突下和右锁骨中线下,分别放入抓钳和扇形拨开器,用于挡开左肝外叶和操作。助手用无损伤抓钳抓住胃底部,向左下方牵拉,显示食管裂孔处增大的环状缺损。抓钳将疝入纵隔的胃底部还原到腹腔内。超声刀离断膈食管韧带、肝胃韧带,显露食管下端、賁门、两侧膈肌脚和胃底部。切断胃脾韧带,游离胃近端大弯侧。用胃镜替代食管扩张器,先用4号丝线间断3-7针缝合两侧膈肌脚,缩小食管裂孔。然后,无损伤抓钳夹持大弯侧胃底,经食管后方拉到其右侧和前方,完成360°折叠,4号丝线间断缝合35针,宽约23mm\将胃底浆肌层缝合固定于膈肌脚。拔除胃镜,换入大号胃管。冲洗腹腔,在食管与脾间隙放置引流管1根,然后关闭各戳孔。

2          结果

       本组7手术全部成功。手术时间97216 min,平均150min。术中失血30100ml,平均60ml2448h进食流质。术后住院时间47,平均5天。7例随访2-15个月,4例原来症状消失,3例症状基本消失,无疝复发,病人均可进固体食物;1例Ⅱ型食管裂孔疝病人随访5个月,仍有轻度胸骨后梗阻感,但自觉明显改善。1例Ⅲ型胸骨后痛、呼吸困难、夜间睡眠困难、反复肺炎和其他非特有的症状全部消失。

3    讨论

腹腔镜Nissen手术以创伤小、恢复快、并发症少和美容效果好而逐渐为大家接受3,甚至不少学者将胃底折叠术视为治疗胃食管返流(GERD)的“金标准”。

腹腔镜食管裂孔疝修补术的适应证为:诊断明确的Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型食管裂孔疝;Ⅰ型疝伴食管返流,药物治疗无效或出现并发症。大多数食管裂孔疝修补完毕后,需要加做胃底折叠术,以防疝复发和防止食管返流。禁忌症为:不能耐受全麻者,包括严重心肺功能障碍和近期发作心肌梗死者;难以纠正的凝血功能障碍者;有上腹部手术史(相对禁忌);已发生严重并发症的食管裂孔疝(如坏死、绞窄和穿孔)

腹腔镜食管裂孔疝修补之优点明显:与剖腹手术相比,疼痛减轻明显,而且瘢痕减小;解剖标志明显,组织层次清楚,显露和操作流程也很清楚,不容易发生出血、神经损伤和胃食管的破损;食管裂孔疝越重,术后症状改善越明显。本组1例Ⅲ型食管裂孔疝,因胃底、賁门及部分大网膜进入胸腔(图片),压迫左侧肺底部引起肺不张,导致与胃贲门移位及肺压迫相关的一系列症状,如上腹饱胀、反酸、恶心、呕吐、胸闷、呼吸困难、肺部感染。术后上述表现全部消失,可谓立竿见影,复查胸片,胃贲门全部位于横膈下(图2)。

     我们认为,只要有一定胃结肠腔镜手术经验,熟悉腔内超声刀和/或电刀的使用,并能熟练地进行腔内缝合打结,完成这手术不是很困难。但是,和新开展其他腔镜手术一样,术前手术设计,包括穿刺孔的位置、数量、大小以及器械的选择,对于手术的难度及成败关系很大。腹腔镜的位置通常选在脐缘,对身材较小的病人不成问题,但对身材高大者则不合适,本组第1例女性病人,体重只有52 kg,身高155 cm,常规选点手术顺利,但第二例男性病人体重85 kg,身高176 cm,结果常规选点对手术造成了极大的困难,不得不中途在脐上方有3 cm偏左2 cm另加一个1 cm孔,才使手术便利起来。此后,我们都是根据脐孔与剑突的距离和腰围大小来估计,基本上选在脐的上方2 cm以上。主刀的2个操作孔也应尽量靠近賁门,即尽可能在肋缘下。另2个辅助孔相距尽可能远一些,1个位于右肋缘下,用于挡开肝左外叶,1个位于左肋缘下,在主操作孔的外侧,用于牵拉胃和贲门。超声刀在离断胃底部血管以及分离贲门周围组织过程中,的确可以达到无血、无烟的境界,但我们认为在某些部位(如贲门周围和膈肌脚)结合使用带电剪刀,可以加快手术进度。

至于胃底折叠的方式,是360°(Nissen术)还是270°(Toupet术), 两者的使用环境和效果之优劣尚无定论,但多数认为部分胃底折叠术后有复发可能,应行完全的胃底折叠术(4),为积累经验我们全部采用前者。鉴于腹腔镜胃底折叠术复发可能与食管裂孔重建不确切,术中发生纵隔气肿或气胸,胃底折叠过松或滑脱等有关(5),我们采取了以下做法:膈肌脚关闭及作Nissen修补时,松紧以正好包住为度;在设定的长度内,逢补针数宁“多”勿“少”,以平均张力,防止缝线切割;食管下端游离充分,使胃底折叠不拥挤;折叠后的胃壁与关闭后的膈肌脚固定数针;胃底部网膜(胃脾韧带)分离要充分,尽可能靠近胃,以免损伤脾实质,引起出血。虽然这些做法近期效果满意,但远期效果如何有待更充分的长期随访资料验证。

4    参考文献

[1] 王跃东,叶再元,李保军.腹腔镜食管裂孔疝修补术的临床应用浙江医学,2004261920

[2] 王秋生.腹腔镜食道裂孔疝修补及胃底折叠术的技术改进。中国实用外科杂志,199919432

[3] Geagea T.Laparoscopic Nissen’s fundoplication: Preliminary report on ten cases. Surg Endosc,19915170173

[4] Bowrey DJ,Peters JH.Laparoscopic esophageal surgery. Surg Clin North Am,2000,80:12131215

[5] 李继辉,郑成竹,方国因.反流性食管炎的腹腔镜折叠术.中国实用外科杂志,2002,22:585587

1 术前食管裂孔疝Ⅲ型,胃进入纵膈,位于横膈上方

胡海
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