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马勇 三甲
马勇 主任医师
北医三院 运动医学科

膝关节半月板损伤常见问题解读

人的腿之所以能够运动,膝关节功不可没。在弹跳过程中,膝关节也要承受很大的应力。一般人都知道有大腿骨和小腿骨,但是在落地过程中,谁给小腿骨缓冲了那么大的冲击力?半月板起到了很大一部分作用。

半月板之所以被称为半月,是因为其外形近似月牙(图1)。其靠近外周的部分比较厚,上面稍呈凹形,以便与股骨髁(大腿骨)相吻合,下面较平,贴服在胫骨(小腿骨)平台上。这样的结构恰好楔在球形的股骨髁与胫骨平台之间(图2),使两者结合自然紧密。 北京大学第三医院运动医学科马勇


图1



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图2

半月板周围的关节囊将其稳定在股骨髁和胫骨平台之间,这样半月板才可以缓冲膝关节负荷力。半月板为纤维软骨,弹性较好,保护了股骨髁和胫骨平台的关节面,吸收向下传达的震荡,尤其是在伸直或者轻度屈曲膝关节时,此作用更明显。当从高处跳下时,膝部承受了身体重力作用所带来的相当大的力,但只要动作合适,股骨髁与胫骨平台的软骨并不会受到损伤,是因为半月板的存在,将此力分散至整个膝关节的关节面同时承受,而不仅仅作用于股骨髁接触胫骨平台上的一个点(图3)。

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图3

每一个膝关节里面有两个半月板,分别位于胫骨平台内侧和外侧的关节面。内侧半月板与内侧副韧带相连,半月板的活动因此受到限制,当膝关节有脱位,伤及内侧副韧带等结构时会连带内侧半月板损伤。此外,因为老化或者半月板本身质量问题,部分患者的内侧半月板损伤也未必有外伤因素或者仅有很轻微的外伤因素。外侧半月板的连接结构不如内侧稳定,国人外侧半月板损伤概率较大,常见于青壮年,除了天生畸形外,多为运动损伤导致。

如果大家不好理解半月板的功能,可以想象一下鞋垫。以前的皮鞋底子很硬,如果光脚穿,脚后跟会比较痛。但是加了一层软的鞋垫,脚立刻就舒服多了。半月板的功能用最简单的比喻就是起到了鞋垫的作用。当然,因为半月板的外形天生被设计成正好楔合股骨髁和胫骨平台的外形,加之其不可比拟的自然弹性,半月板保护关节面软骨的功能是鞋垫远远不能够相比的。


谈及半月板分区,首先说说半月板的营养来源。其营养供应有两个渠道,一个是动脉供血,一个是关节液和滑膜。

先看半月板血液供应。一般来说,人在出生的时候半月板全部有血管分布和血液供应。到10岁左右,半月板的血管只存在于其外围约30%的区域。成年以后,血液供应的区域变得更少,只有外周10%-30%(图4)。

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图4

成年人的半月板中央部及游离缘(半月板在关节内最里侧的边缘)没有血管供应血液,营养来自滑膜和关节液。除了外侧半月板的后方部分区域,有些半月板上下表面有一层薄的滑膜血管翳,但无毛细血管分支进入半月板内部提供血液供应。

因此,半月板分区是根据血液供应以及受其影响的愈合能力来划分的,一般分为如下三个区域。

红区:半月板滑膜缘,也就是靠近关节囊13mm范围,有丰富的血液供应,具有完全愈合的潜力。

-白区:红区里侧,也就是往关节内35mm范围,由红区毛细血管的终末支供应血液,有愈合的潜力。

白区:红-白区再往关节里的部分,为非血运区,营养完全由关节液供应,愈合能力差。

现在我们就知道红区的意思是有比较好的血液供应,除了红区之外,红白区也有愈合的潜力。

需要注意的是,此处所说的完全愈合能力并非说一定可以愈合。如果半月板损伤后,磨损的时间长,再次受损的次数多,即便是红区的半月板也有可能变性(质量变差,血供破坏)变形(形状改变,无法回到原来的位置),不能愈合甚至无法缝合修复。因此,对于具备手术缝合修复指征的半月板损伤患者,应该尽早接受手术治疗。如果不能尽早手术,建议减少运动量,在医生的建议下注意膝关节保护,比如增强膝关节肌力练习等。

愈合能力差,也不是说不能愈合。有一些合并韧带损伤的患者,可能因有损伤韧带残端的血液滋养,即便白区的撕裂,也有可能愈合。膝关节前交叉韧带断裂经常合并外侧半月板后角复杂裂,往往累及红白区甚至白白区。有些患者在受伤2-3月后手术时,关节镜下可以见到愈合的半月板。

红白区的划分,对某些半月板损伤通过保守治疗达到愈合以及是否可以手术缝合有一定的参考意义。但是,具体到手术中能否缝合,非单纯红白区划分可以决定,要根据患者的年龄、半月板损伤的类型、损伤部位半月板组织的质量以及缝合的器材、手术技术来综合决定。


很多半月板损伤的患者都关心自己的半月板能不能缝合。是不是手术医生技术好,半月板就能缝合呢?缝合手术就是最好的吗?

首先说说半月板手术是怎么进行的。膝关节前方有两个膝眼,在髌腱两侧最软的地方,只要不是太胖,人自己一般可以用手触及。这个地方通常用作关节镜的手术入路(图5,左侧)。一般来说,每个入路的切口不到1cm。有时候膝关节上方会加一个入路用来进灌注液,但是也可以直接从关节镜的镜头处进,上方的入路可以省去。膝关节前方两个入路,一个进关节镜看,一个进器械探查半月板是否有损伤以及作治疗。现在的关节镜手术,镜下的视野直接传输到显示器上,医生都是手中操作,而眼睛则常常看着显示器(图5,右侧)。关节镜下看半月板的时候,一般会用一个探钩来仔细查看半月板损伤的情况(图6,左侧探钩触及的部位半月板没有损伤,右侧为瓣状裂)。



图5

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图6

以瓣状裂为例,一般适合作半月板部分切除术(图7,左侧)。也就是去掉引起膝关节疼痛或者弹响、交锁的撕裂瓣。实际手术时,不仅仅是切除撕裂瓣这么简单,而是要将剩余的半月板作修整成形,使之边缘平整且接近正常半月板的半月形态以适应关节活动的需要(图8,左侧显示撕裂瓣以及范围,右侧为切除撕裂瓣后将剩余的半月板刨削成形后)。如果半月板撕裂比较严重,整个半月板都损伤,而且半月板质量不好,则不能保留,需要全部切除,叫做半月板完全切除术。现在随着患者就诊的时效改善,很多半月板损伤都可以得到及时治疗,半月板需要完全切除的可能性逐步下降。

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图7

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图8

如果是红区或者红白区的纵裂,半月板质量好,则可以作缝合手术(图7右侧)。事实上,半月板缝合手术并非像图3所示那么简单。目前,一般将半月板缝合固定在关节囊上(图9)。半月板撕裂口靠近关节囊的这一侧半月板为关节囊侧,远离关节囊的这一侧为撕裂侧。比较常用的是用一根针将两个线头穿过撕裂侧,送到关节囊外,线头上各有一个横板,推出去线再往回拉的时候,横板会翻转贴在关节囊外面。两个线头在关节内已经打好了一个结,这个结只可以单方向拉紧。如图9右侧所示,此时将结拉紧(黑箭头所示方向),穿过半月板的两根线会沿着粗箭头的方向滑动,越来越紧,最后将撕裂侧半月板缝合到关节囊侧半月板上。

图5.jpg

图9

现实情况中,半月板单纯一种损伤很罕见,一般都是复杂裂,此时也有可能存在两种手术方法联合,比如部分切除成形+缝合。需要说明的是,半月板如果不适合缝合,比如说撕裂严重,半月板质量不好,不能勉强缝合,而是应该做部分切除或者全切。因为即便缝合了,无法愈合,甚至会带来新的问题,还不如不手术治疗。因此,具体选择哪种手术方式,应根据半月板撕裂的类型、手术当中评估半月板的质量来综合决定。




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马勇
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