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郭会卿 三甲
郭会卿 主任医师
河南省中医院 骨病科

郭会卿教授治疗银屑病关节炎经验

银屑病关节炎是指红色斑丘疹、银白色脱屑的复发性慢性炎症性皮肤病变伴关节炎的一类疾病。病变可累及皮肤、关节、指(趾)甲及眼等组织,关节炎可出现在皮肤表现之前或之后,具有类风湿关节炎和血清阴性脊柱关节炎两者的特点,因其皮疹出银白色鳞屑,状如蛇皮,抓破后基底部有点滴状出血,如匕首所刺之状,因而祖国医学又称之为“蛇风”、“白疕”、 “疕风”,河南省中医院中医风湿病研究所所长、硕士生导师郭会卿教授从事医教研工作30余年,先后师从于郭维淮、李振华、朱良春等国医大师,对银屑病关节炎的诊治经验丰富,作者常侍诊学习,受益匪浅,现将老师治疗干燥综合征经验介绍如下。河南省中医院骨病科郭会卿

1 病因病机

《外科大成》说:“白疕,肤如疹疥,色白而痒,掻起白屑,风邪客于皮肤,血燥不能营养所致。”郭老师认为银屑病关节炎的病因主要是营血亏虚,感受六淫,客于肌肤关节,肌肤营卫失和,气血不畅,瘀滞于肌表而化热,故有丘疹、红斑;气血瘀滞肌肤失养,则见皮肤干燥银白色脱屑;不通则见关节肌肉疼痛。其病机主要是血热、血燥、血瘀,血热进一步发展可导致火毒,而出现高热、斑丘疹、脓疱等。郭老师指出:银屑病关节炎伴有持续的关节肿痛,所以血瘀也伴随银屑病关节炎的整个疾病过程,而不同的皮肤分型以血热或血燥为主,另外,血热可进一步发展为火毒。根据银屑病关节炎的皮肤表现的分型不同,其病机侧重也不同。

寻常型的皮肤表现其病机为阴虚血燥,是由于人体营血不足,或感受燥邪耗伤人体津液,导致阴血不足,肌肤失于濡养,出现肌肤干燥、脱屑,血虚生风则见皮疹、瘙痒,常在秋冬季节多风多燥而症状加重,夏季多湿而症状缓解。

红皮型的皮肤活动期其病机为湿热蕴结,是由于感受湿热之邪,导致水液运失常,湿热蕴阻于肌肤不得宣泄,故见皮肤红斑、水肿、瘙痒,夏季多湿热容易加重,秋冬季节症状缓解;在稳定期其病机为风热血燥,是由于感受风热之邪,或感受热邪,血热生风生燥,郁积于皮而见呈光皮样红色皮肤。

脓疱型大多急性起病,其病机为火毒炽盛,是由于感热毒,壅遏于肌肤,气机不畅,汗液疏泄不利而发为脓疱,宜发于暑夏季节。

2 分型辨证施治

2.1 寻常型银屑病关节炎

多见肢体关节疼痛,皮肤表现多以淡红色或鲜红色的丘疹或斑丘疹为特点,境界清楚,表面覆有干燥的多层银白色鳞屑,皮损不扩大,或有少数新发皮疹,皮肤干燥,可伴有头晕眼花、面色晄白,舌质淡苔薄,脉濡细。多在秋冬季节加重,夏季缓解,是最常见的一种银屑病关节炎。辨证为阴虚血燥型,治疗养血润燥为主。方药:当归20g,丹参20g,鸡血藤30g,生地20g,赤白芍各20g,川芎12g,秦艽15g,丹皮12g,防风15g,麦冬15g,玄参15g,白癣皮12g,蛇蜕6g。方中丹参、鸡血藤养血通络,与当归、川芎、赤白芍、生地合用养血活血通络,秦艽、丹皮、麦冬、玄参滋阴清热润燥,防风、蛇蜕、白癣皮祛风止痒。若出现新鲜皮疹增多、色红、皮损加重,加青黛6g,生槐米15g;关节疼痛剧烈加玄胡索20g,关节刺痛,舌质暗有瘀点加虎杖15g,穿山龙15g。老师在指出:寻常型银屑病关节炎由于阴液不足,血液化生乏源,血虚生风生燥,以虚证为主,养血活血则“血行风自灭”,滋阴养血则润燥,正如《内经》说:“正气存内、邪不可干”,治疗时以扶正为主。

2.2 红皮型银屑病关节炎

活动期主要表现为肢体关节肿胀、酸困疼痛,大片状的皮肤弥漫性的潮红、浸润、肿胀,表面或覆有大量麸样的鳞屑,多为寻常型进一步发展或脓疱型消退后,可在手、足部见有少量的脓疱,伴见体倦乏力、纳呆食少、身体困重,舌质红,苔黄腻,脉滑数。多在暑夏多雨季节加重,秋冬季节减轻。辨证为湿热蕴结型,治疗清热利湿、和营通络。方药:丹参20g,丹皮15g,鸡血藤30g,萆薢30g,苍术15g,生炒薏苡仁各20g,黄柏15g,茯苓15g,泽泻12g,泽兰12g,滑石20g,车前草20g,通草15g,地丁15g,金银花10g。方中丹参、丹皮、鸡血藤活血通络,地丁、金银花清热解毒,萆薢、生炒薏苡仁、茯苓健脾利湿,滑石、车前草、通草、泽兰、泽泻清热利湿。出现大热、大汗、脉洪大者加石膏20g、知母15g,关节肿痛甚者加玄胡索20g,瘙痒明显者加防风15g,白癣皮12g。红皮型银屑病关节炎在活动期,关节疼痛,皮肤潮红、浸润、肿胀,乏力、纳呆食少,表现为正虚邪实,根据急则治标的原则,主要是以祛邪为主兼扶正。

稳定期呈光皮样皮肤,肤色焮红,瘙痒、水肿消失,伴有怕热、大便干、小便黄,舌质红,苔黄,脉数。辨证为风热血燥型,治疗凉血清热润燥,方药:生地20g,当归15g,地榆12g,生槐米20g,赤芍15g,青黛9g,丹皮12g,地骨皮12g,紫草12g,丹参20g,鸡血藤20g,石斛15g,玉竹12g。方中当归、丹参、鸡血藤养血活血通络,地榆、生槐米、青黛、紫草清热凉血解毒,赤芍、丹皮、地骨皮凉血活血,生地、石斛、玉竹滋阴润燥。口苦、心烦加栀子9g,黄芩6g,口干加玄参15g,大便干加大黄9g,小便黄加车前草15g。稳定期的红皮型银屑病关节炎肤色焮红,瘙痒,大便干,小便黄,舌红脉数,正虚邪实并重,治疗时扶正祛邪兼顾,不可偏悖。

2.3脓疱性银屑病关节炎

大多急性起病,肢体关节疼痛,常伴有全身不适、弛张热,皮肤初起为炎性红斑,进而出现脓疱,部分融合或增大溃破呈片状脓液,伴有心烦、咽干痛、口渴多饮、便干溲赤。舌质红,苔燥少浸,脉洪大数。辨证为火毒炽盛型,凉血清热解毒,方药:生石膏30,知母15,黄芩9,竹叶12,金银花15,连翘12,板蓝根15,赤芍15,丹皮12,地骨皮15,地丁12,玄参15,麦冬12。方中生石膏、知母清热凉血,地丁、金银花、连翘、板蓝根清热解毒,竹叶、黄芩清热除烦,丹皮、地骨皮、赤芍凉血通络,玄参、麦冬养阴清热。心火盛者加黄连6g,栀子9g,肺火盛者加天花粉15g,肝火盛者加龙胆草12g,栀子9g。脓疱性银屑病关节炎的病机主要是火毒炽盛,出现弛张热、红斑、脓疱、咽干痛、便干溲赤等邪实表现,治疗以祛邪为主,用大量凉血清热解毒药物驱邪外出,使邪去正安。

3.治疗经验经验

3.1 辨病辨证分型相结合

    银屑病关节炎属于中医的“蛇风”、“白疕”、“疕风”,郭老师认为其病机主要是血热、血燥、血瘀,血热进一步发展可导致火毒,血瘀伴随银屑病关节炎的整个疾病过程,而不同的皮肤分型以血热或血燥为主,由于病机的侧重不同,所以和中医的辨证也有一定的相关性,通过中医和西医的辨病可以判断本病的发展、预后,以及掌握本病中医主要病机,可以进一步进行预防、生活调护、诊治,如由于本病病机主要是血热、血燥,饮食不宜食用辛辣之品、忌烟酒等,寻常型的银屑病关节炎病机主要是阴虚血燥在秋冬季要注意预防反复,脓疱型及红皮型的中医湿热蕴结型在暑夏季节要注意预防加重,对于寻常型的银屑病关节炎要以养血滋阴扶正的方法为主,脓疱型的银屑病关节炎治疗时要清热凉血解毒祛邪的方法为主,红皮型银屑病关节炎治疗时扶正祛邪兼顾并根据正邪的盛衰有所侧重。中医的辨病辨证和西医的辨病分型在理论体系上确实不同,但是在客观认识上都是同一个病人,必定有一定的内在联系,在对银屑病的诊断、治疗、预防上可以相互结合,可以取得更好的疗效。

3.2重视生活调护功能锻炼

     银屑病关节炎是一类慢性、反复发作的疾病,疾病缠绵难愈,同时由于病变有皮肤表现,给病人的精神造成很大的负担,郭老师在药物治疗的基础上非常重视病人的生活调护和预防工作。告诉患者,要快乐的生活,保持心情舒畅,善于自我调节,积极参加社交活动,积极配合治疗,要有一个良好的心理状态,这样才能达到最好的治疗效果。防止外邪侵袭,起居有常,过食生冷辛辣油腻、久居湿地高温、夜间露宿、汗后当风、冒雨涉水、夏季贪凉吹电扇空调等日常不慎、起居无常,均可使邪从外入或病后加重,平时要注意饮食有节、起居有常。坚持身体锻炼,生命在于运动,运动可以促进脾胃的消化吸收,使气血化源充足,肌肉、筋骨强健,进而增强体质,提高抗病能力。可每日坚持打太极拳、舞太极剑、做广播体操、散步等,亦可结合日常生活锻炼,如步行上下班。临证时还要为患者制定一个运动处方,通过运动,使全身气血流畅,体内阴阳平衡,达到增强体质,减少疾病的目的。运动不适合剧烈运动,要循序渐进,逐渐增加运动量,时间春夏宜早,严冬适当推迟。平时要站、坐、行、立保持良好的姿势,四肢关节在疼痛较重时要放置在功能位,在疾病活动期也要保证关节每天数次的最大范围的活动,以维持关节功能。

4.典型病例

高某,男,24岁,于2012年3月10日以“全身多处皮肤瘙痒皮损10年余腰背僵痛3年”来诊,10年前无明显诱因出现双小腿部皮损,受凉后加重,逐渐出现头部、腰背、腹部、双下肢散在的皮损、脱屑、瘙痒,近三年出现腰背部僵硬疼痛,活动不利。来诊症见:腰背僵硬疼痛,休息后加重,活动后缓解,全身多处皮肤皮损、瘙痒、脱屑,口干,乏力,腰酸耳鸣,心烦多梦,遗精两三日一次,舌尖红,苔薄黄,脉沉细。查体:神志清,精神渴,心肺腹正常,驼背,腰椎强直,改良schöber试验10~11cm,左右均20~22cm,胸廓活动度2cm,双侧“4”字试验阳性,骨盆挤压、分离试验均阴性,全身多处皮肤散在的不规则形的皮损,银白色鳞屑,双小腿呈片状皮损,皮损基底部发红,薄膜现象阳性,双足趾甲粗糙,增厚疏松,右手食指、中指指甲有“顶针”样改变。中医诊断为白疕,辨证为阴虚血燥型,西医诊断为银屑病关节炎。治疗养血滋阴润燥,方药:生地15g,丹皮15g,赤芍15g,紫草15g,蝉衣6g,白藓皮15g,地肤子15g,当归15g,黄芪20g,栀子9g,夜交藤15g,炙蜂房10g,乌梢蛇15g,白花蛇舌草30g,甘草10g。6剂,日一剂水煎分早晚口服。方中当归、黄芪补气养血,生地、丹皮、赤芍、紫草滋阴凉血润燥,白癣皮、蝉衣、地肤子祛风止痒,夜交藤、栀子清热除烦安神,炙蜂房、乌梢蛇、白花蛇舌草活血化瘀通络,甘草调和诸药,共凑养血滋阴润燥之效。嘱患者生活规律、忌生冷辛辣油腻之品,忌烟酒,多食蔬菜水果,保持心情舒畅,适量锻炼增强体质。 2012年3月17日来诊诉口干症状消失,皮肤瘙痒、腰酸耳鸣、心烦多梦症状减轻,腰背僵硬疼痛症状如前。中药守上方加炮山甲粉6g以增加活血通络功效,10剂,水煎分早晚两次口服。嘱患者加强腰背肌功能锻炼以减轻腰背症状。2012年3月27日来诊诉,腰背肌锻炼数日后自觉腰背僵硬疼痛症状减轻,现皮损减轻,脱屑减少,腰酸多梦基本消失,近5日未遗精,舌质淡红,苔薄黄,脉细。中药守上方夜交藤、栀子继续服用30剂后来诊皮损基本消失,腰背僵硬疼痛减轻。

郭会卿
郭会卿 主任医师
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