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杨慧云 三甲
杨慧云 主任医师
宜兴市人民医院 妇科

腹腔镜手术时对卵巢功能的保护

 

宜兴市人民医院 杨慧云

腹腔镜手术开展越来越广泛,但手术的开展必须要遵循一些原则,具备一定的条件,如必须要有经过培训有经验的医师,适当的设备,手术团队,正确的手术理念。

妇科腹腔镜手术操作:子宫手术 子宫肌瘤切除、子宫次切、子宫全切,子宫广泛切除。宜兴市人民医院妇科杨慧云

                卵巢手术 卵巢囊肿、PCOS、巧克力囊肿、卵巢周围粘连

                输卵管手术  输卵管结扎、输卵管积水、输卵管妊娠

                其他手术

我们以往可能仅注重去除病灶,对如何保护卵巢重视不够。

在手术中将对卵巢的损伤最小化:手术医生的临床经验,术前的诊断与手术方案制定,手术方式选择,手术器械选择,术中耐心、细致的操作

卵巢结构:卵巢表面为单层扁平或立方上皮,其下为一层纤维结缔组织即白膜,白膜下的卵巢组织分为皮质和髓质两部分,皮质内含有不同发育阶段的卵泡,卵巢表面因含有大量发育程度不同的卵泡而显得凹凸不平。髓质部分含有疏松结缔组织、血管、淋巴管及神经纤维。

卵巢的血供:来自三方面―――卵巢动脉,子宫动脉卵巢支及输卵管支。所以输卵管切除,子宫切除都可影响卵巢的血供,进而影响卵巢的储备功能。

卵巢的功能:排卵,生殖,繁衍下一代;产生卵巢激素,维持女性的内分泌功能。

卵巢储备的评估:月经第2-3天的FSH  LH  E2值,抗苗勒氏管激素AMH、抑制素inhibin,卵巢超声检查窦卵泡数,卵巢体积,卵巢血流。

切除或凝固采用的仪器:KTP激光、YAG激光、CO2激光、电刀、超声刀、PK刀

电刀:单极电外科器械基本工作原理是一端与人体接触,另一端与手术区组织接触时构成回路,局部电阻增大所起的热效应。主要包括外科常用的电刀,腔镜手术中单极电刀或电钩,宫颈病变治疗中常用的LEEP刀等。由于需要与人体构成回路,可能产生电离辐射,对胎儿造成影响,因此孕期是绝对禁止使用的。这让我想起了为什么剖宫产手术中大多不使用电刀,即使应用也在胎儿娩出后。一方面是孕晚期血液处于高凝状态,一般能自止;另一方面就是使用电刀时胎儿处于这个电流回路内,易引起不可知的风险。单极电刀因其通用性和良好地临床效果而在电外科使用广泛,可以电切、电凝,减少电损伤的原则是用最低有效功率!相对单极来说,双极两支脚间构成回路,安全性提高很多,但毕竟带电,向周围还是有辐射的。

电灼效果的影响因素:除了频率和电压的选择外,其他参数的设置页对组织产生影响。包括:电极的尺寸:电极越小,电流越集中;持续时间:操作持续时间越长,所产生的热量就越大,温度越高,会对周围的组织形成潜在的损伤。焦痂:焦痂的电阻相对较大,保持电极的清洁,避免焦痂附着,可以降低手术时电流通路商的电阻,保持良好地使用效果。

激光  聚焦的激光束可像锐利的手术刀一样进行切割,也可以封闭小血管止血;由于激光束尖端面积很小,与电灼相比其损伤很小;无电流通过人体;焦痂较少。

PK刀:是近年来对高频电刀不断改进、更新的新一代手术器械,类似三极电刀,实际上是在双极两钳叶之间加一把刀片,具有电凝和电切功能,可较大范围的电凝组织和血管;在钳子外表面设有绝缘体,保护周围组织不受损伤,提高患者的安全性,减少热扩散。有智能双极效果,电凝时蛋白变性达到最佳凝固效果时会音调改变提示,避免过度烧灼致组织炭化反而止血效果不牢靠,较双极安全性明显提高。

超声刀  因其工作原理为超声振动,对周围组织热损伤小,辐射也更小,可以安全使用。但正因为其损伤小,对稍大些的血管凝闭效果要差,不如PK刀,用在切割上较多。对周边组织热效应极轻微,低焦痂,无电流通过人体,更高精确度,手术视野中烟雾很少。

手术中最大限度减少对卵巢的损伤:良好地手术技巧,对组织适当的轻柔操作,尽量减少电灼及激光的使用,彻底的止血,尽量减少周围正常组织切除,采用减少粘连的技术,尽量避免损害卵巢的血供。

卵巢囊肿剥除时要保存全部正常的卵巢皮质,不要将囊肿表面的皮质切除,因为皮质中均为小卵泡。大的囊肿、巧克力囊肿可以先穿刺抽吸囊液再剥除,避免电凝,采用缝合技术修复卵巢及止血,良性肿瘤要尽量保留卵巢,不要切除附件。滤泡囊肿,黄体囊肿不要剥除。剥囊肿时要边剥边止血,电凝要在靠囊肿壁的一侧,不要凝卵巢皮质一侧以减少热损伤,剪除时也要靠囊肿一边,宁可剩些囊壁(已凝固无活性)也不要破坏皮质。如不是为止血,缝合打结不要太紧,切口对合即可。

 

PCOS  首选药物治疗,促排卵治疗4-6月失败,克罗米芬抵抗再考虑腹腔镜卵巢打孔,只能起到短期效益,用电刀或激光,每侧2-4个孔,根据卵巢大小决定。但不可过深,功率不可过大,凝一下,用生理盐水冲一下以减少损伤。在靠近卵巢门及固有韧带处要特别小心出血。卵巢组织有损伤,术后会有周围粘连。

分离粘连用激光、电凝均可。稍离开输卵管、卵巢等正常组织,要将粘连带切除。致密粘连要细心分离,不要损伤肠管和输尿管。直肠窝粘连如果为炎症性的不必分离;如果是内膜异位症的粘连要分离并切除病灶,但要注意防止肠管损伤。

子宫内膜异位症,卵巢巧克力囊肿在粘连不太严重的情况下可一期手术,术后用GNRH-A三月再怀孕。如粘连严重,分离困难,巧囊过大,可先抽吸不剥,用三个月GNRH-A后再手术剥除。所有的内异症及巧克力囊肿术前均应谈话告知有二期手术可能性,要使患者及家属充分理解。

 

输卵管手术对卵巢功能的潜在危害:输卵管结扎手术,输卵管妊娠保守手术,输卵管切除,输卵管粘连分离。

异位妊娠行腹腔镜输卵管切除手术造成的卵巢血供受损:C.C.Chan,E.H.Y.Ng,C.F.Li Hum Reprod  2003,18(10) 2175-80   将异位妊娠分为手术组和非手术组,比较卵巢体积、储备卵泡数、卵巢血流,手术组指标明显降低。结论:短期评估显示,使用腹腔镜技术行单侧输卵管切除造成了卵巢功能的损害。

所以异位妊娠应尽量保留输卵管,确实不能保留时应在切除时紧贴输卵管切除,减少对卵巢血管的损伤。

输卵管积水要看整个输卵管及伞端形态,如形态尚正常,可作造口术,伞端细心分开,外翻缝合两针。如形态已破坏,则功能已丧失,以前主张将病变输卵管切除后行IVF。后来发现切除输卵管后影响卵巢的储备功能,促排卵成功率降低,所以现在不主张切除输卵管。可将伞端浆膜层电凝使其外翻,防止再积水,近端阻断,可以用钛夹或电凝烧灼,防止积水倒灌入宫腔影响IVF成功率。所以不孕症手术术前就要与患者及家属将各种可能发生的情况讲清楚,沟通好,否则临时到术中再沟通很难做出正确的判断和决定。

 

爱护女性的子宫:有文献报道子宫切除影响卵巢血运从而影响卵巢功能,所以子宫肌瘤手术一要有指征,二是要尽量保留子宫或保留子宫血管。

子宫体楔形切除术对卵巢血供的影响

何淑莹 闫星妹 任红莲 《中国妇幼健康研究》2010年 第5期  将68例子宫体良性病变患者分为子宫体楔形切除术组(实验组)和传统子宫全切术组(对照组),比较两组手术前及术后3、6、12个月雌激素、卵巢动脉血流情况,实验组同时检测子宫动脉血流情况.结果:对照组卵巢动脉术后收缩期最大血流速度、舒张末期最小血流速度下降,阻力指数升高,雌激素下降较快。结论 子宫体楔形切除术不影响卵巢血供,从而维持卵巢的内分泌功能稳定,雌激素水平无明显变化;与传统的子宫全切术比较,其对中青年妇女的身体健康和生活质量有着积极的意义.

 

杨慧云
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