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胡茂荣 三甲
胡茂荣 副主任医师
南昌大学第一附属医院 心身医学科

边缘性人格障碍的诊断与治疗

近日在临床上碰到一例边缘性人格障碍患者,临床中给予梳理如下:

1938年A·斯特恩在治疗精神分裂症时第一次采用“边缘性”这个术语。

  根据美国精神医学会出版的《心理障碍的诊断与统计手册》(DSM)中提出的边缘性人格障碍至少需具备下述8种中的5种特征:

  1)有冲动性地引起自我伤害的可能,如挥霍金钱,赌博或者自伤身体;南昌大学第一附属医院心身医学科胡茂荣

  2)人际关系不稳定或过于紧张,贬低别人,为一己之私经常利用别人;

  3)不适当的暴怒或缺乏对愤怒的控制;

  4)身份识别障碍,表现为对性别认同,自我认同,选择职业等变化无常;

  5)情感不稳定,如突然抑郁焦虑,激惹数小时或数日,随后又转为正常;

  6)不能忍受孤独,孤独时即感到抑郁

  7)自伤身体行为,如自我毁形,屡次发生事故或殴斗;

  8)长期感到空虚和厌倦

测试是否换上BPD

  下面的心理测试可以帮助评测你是否有某些可能导致BPD的因素。诚实地回答以下问题,就能帮你判断是否需要咨询心理专家。

  1.我经常因为父母(爱人、儿女、朋友)的言行,觉得自己被抛弃了。

  2.努力不被其他人抛弃,甚至不惜疯狂(如哭闹、自虐等)。

  3.刚开始认识的朋友都很单纯,日子久了却觉得他们无法接受我。

  4.经常感到无法忍受的孤独。

  5.情绪极易波动,稳定的情绪不会持续几小时。

  6.无法控制暴怒情绪,容易与人产生口角或肢体冲突。

  7.一再用自残行为来获取解脱或快感。

  8.经常以自杀的姿态威胁或要求帮助。

  9.自我形象、性别取向、长期目标或职业选择、喜好交往的朋友类型、价值偏好中至少有两项定义不明确。

  10.长期感到空虚和无聊。

  11.自卑,经常感到失望、无助和无力。

  12.对新事物往往是抗拒的,悲观的。

  13.固执。

  14.目中无人。

  15.与权威人物交往困难。

  16.对批评过度敏感,容易感到被轻视和忽略。

  17.有讨好别人的历史。

  18.自责。

  19.过度警惕,对周边不安全因素过度敏感。

  20.易发生无理由的恐惧和迷惑。

  评测标准:

  以上20个题目,1~10题为边缘型人格障碍的总体特征;

  11~15题为任性型边缘型人格障碍的亚型特征;

  16~20题为自我毁灭型边缘型人格障碍的亚型特征。

  如果你对某一项回答“是”,你应该为自己担心了。如果回答中有两个“是”,建议立即咨询心理专家。

临床表现和诊断

  边缘人格障碍是精神科常见人格障碍,主要以情绪、人际关系、自我形象的不稳定,并且伴随多种冲动行为为特征,是一种复杂又严重的精神障碍。边缘人格障碍的典型特征有学者描述便是“稳定的不稳定”,往往表现为治疗上的不依从,治疗难度很大。

  边缘人格障碍的诊断实体开始进入精神科诊断,是1948年的DSM-I,当时的名称叫做“情绪不稳定型人格障碍”(Emotionally Unstable personality disorder),在1968年的DSM-II中取消,因为它与当时的另外一个诊断,循环型人格障碍有很大重叠。1980年DSM-III出台,一直到现在的DSM-IV-TR边缘人格障碍的诊断一直保留,取代了循环型人格障碍。

  边缘人格障碍的这个疾患从发现到确定为临床诊断名有一段很长的历史。最早可以追溯到1801年的Pinel的观察,他发现有些精神病患者仍然保持着理性。1837年,Prichard提出其实人们认为的很多“无理由的疯癫”的人其实是有精神疾患,只不过这种精神疾患主要以情绪、习惯、气质的不同体现出来。他们观察到的很多患者其实就是今天所说的边缘人格障碍者。1890年,美国人Rosse第一次使用“边缘”这个词来形容介于神经症和精神病之间的一组患者。1907年,Kraepelin描述了边缘状态,并认为这种情况和体质性的病态人格性低劣有关。1909-1919年,Pelman和Clark也分别讨论了边缘心理状态,边缘性神经症和精神病的关系。1921年,Kraepelin提出,边缘类型是一个广阔的但无一定标志的领域,这一状态介于疯癫和正常人的各种离奇表现之间。1928年,Reich 强调,性格障碍,尤其是有冲动性格的人,都是边缘患者。1930年,Partridge 研究了“体质性病态人格低劣”中的社会病态人格(sociopathic personality )并提出排除这个诊断。同年,美国人Oberndorf注意到美国很多精神病学家在使用精神分析理论研究治疗边缘精神病的患者,而这种倾向其实是和当时的国际主流不一样的。1938-1957年,精神分析家Stern研究治疗了很多“边缘”患者,并且开始初步描述、总结了边缘人格的症状。1942年,精神分析师Deutsch 描述了“好像”人格( as-if personality ),其实便是今日所言的边缘人格。1949年,Hoch and Polatin 用“假性神经症性精神分裂症”来描述一组患者,后Schmideberg 把他们命名为“边缘”者。

  1954年,Knight结合精神分析自我心理学和客体关系的理论来描述、分析、治疗边缘患者。1955年,Glover也提出,性格障碍是一种边缘状态。这个时期,美国的精神病学家已经走在全世界研究边缘患者的前沿,而且他们主要是接受精神分析的观点来研究这些案例。从50年代末一直到70年代中期,对边缘状态的研究开始大规模展开,积累了很多的案例。精神分析师Kernberg总结了精神分析界的研究结果,提出了“边缘人格结构” (borderline personality organization)术语,并且理清了其诊断要点。Gunderson等人把精神分析界的这些描述性案例经验工作进一步整理,变成了可操作的定义。DSM-III的诊断标准基本上就是按照他们的工作框架来进行的。

  进入上个世纪80年代后至今,是边缘人格障碍的研究迅猛发展的时期。有关边缘人格障碍的流行病学、病因学、诊断学、治疗学等各方面的研究层出不穷,成为国际精神病学界的主流研究课题之一,和精神分裂症、心境障碍、创伤后应激障碍等研究齐头并进。

边缘人格障碍者的临床表现

  第一,紊乱自我身份认同(Self-identity)。缺乏自我目标和自我价值感,低自尊,对诸如“我是谁?”、“我是怎么样的人?”、“我要到哪里去?”这样的问题缺乏思考和答案。这种自我身份认同的紊乱往往开始与青春期,而边缘人格障碍患者显然出现了自我身份认同的滞后,长期停留在混乱的阶段,其自我意象不连续一致且互相矛盾。这反映为他们生活中的各种矛盾和冲突。

  第二,不稳定的、快速变化的心境。患者往往有强烈的焦虑情绪,很容易愤怒、悲哀、羞耻感、惊慌、恐惧和兴奋感和全能感之间摇摆不定。往往会被长期的、慢性的、弥漫的空虚感和孤独感包围。心境状态有快速多变的特点。特别在遭遇到应激性事件时,患者极易出现短暂发作性的紧张焦虑、易激惹、惊恐、绝望和愤怒。但是其情绪往往缺乏抑郁症所特有的持久悲哀、内疚感和感染力,也没有生物学特征性症状如早醒、体重减轻等。

  第三,显著的分离焦虑。他们被形容成“手拿脐带走进生活,时刻在找地方接上去”。非常害怕孤独和被人抛弃。对抛弃、分离异常敏感,千方百计地避免分离情景,如乞求甚至自杀威胁。对孤独非常害怕,缺乏自我安慰能力,往往需要通过各种刺激性行为和物质如饮酒,滥交、吸毒等来排遣空虚孤独感。

  第四,冲突的亲密关系。他们在亲密关系中会在两个极端间摆动。一方面非常依赖对方,一方面又总是和亲近的人争吵。一会觉得对方天下第一,一会又把对方说的一钱不值。反复的关系破裂,人际关系中冲突不断。和他们相处的人经常会感觉很累,但是又无法抽身而出。

  第五,冲动性(impulsivity)。常见的冲动行为有酗酒、大肆挥霍、赌博、偷窃、药物滥用、贪食、淫乱等。50% ~70% 的患者有过冲动性的自毁、自杀行为,8 ~10%的患者自杀成功。是一种高自杀率的疾病。突发性的暴怒、毁物、斗殴、骂人也是常见的冲动行为。

  第六,应激性的精神病性症状。在应激情况下,容易出现人格解体(depersonalization),牵连观念,如短暂的或情景性的、似乎有现实基础的错觉或幻觉等,一般来说这些症状比较轻微,历时短暂,精神压力解除后能很快缓解,抗精神病药物也有效。

  针对边缘人格障碍的最具有权威性的诊断标准是DSM-IV(美国精神障碍诊断和统计手册第四版)。这个诊断标准首先是起源于1967年时,在精神分析师Stern 和Knight 的工作基础上, Kernberg 提出了边缘人格结构(borderline personality organization ,BPO) 的概念。

边缘人格结构共有特点

  1)身份认同弥散 (identity diffusion);

  2) 原始防御机制,如分裂、理想化、否认、投射、付诸行动和投射认同;

  3)现实检验能力一般来说是好的,但是很难承受变动和失败。

  在这个基础上,1975年,Gunderson & Singer 回顾了以往有关边缘人格的临床观察的研究,并提出了几个描述性的标准,包括情绪烦躁,冲动行为,人际关系不佳,精神病样的认知,社会不适应。并发展了一个半结构性的研究工具 DIB(the Diagnostic Interview for Borderlines )。

DSM-5关于边缘性人格障碍是一种比精神病要轻一些,但比神经症要严重一些的,影响到患者各个方面的普遍的行为模式,包括人际关系、自我认识和情感的不稳定,并有明显的易冲动。这种行为模式通常在成年早期,甚至更早期开始出现,有如下特征:

1、人际关系紧张和不稳定,要么很好,要么就很差;

2、身份障碍,自我认识和自我形象,自己是谁?人生有什么意义?缺乏稳定的内在价值标准,有时感觉自己十全十美,有时又觉得自己一无是处,难以形成稳定的自尊。他们也为此极度痛苦,有时会采取不顾一切的手段以重建内心的平衡;

3、其行为似在努力逃避某种真正的或想象的被抛弃;

4、明显的自损的冲动性(如过度消费、性欲、成瘾行为、暴食、鲁莽开车等),可给自己带来不良后果;

5、有自杀或自伤行为,作出自杀姿态,或以自杀相威胁;

6、由于心境的反应性过强而致情感不稳定(例如短期的苦闷、抑郁、焦虑或激惹等);

7、慢性的空虚感;

8、不适当的强烈愤怒或对愤怒难以控制(例如,经常发脾气、发怒,屡次打架);

9、短暂的、与环境因素有关的偏执观念、被害观念或严重的分离解离症状。

总结:23,22口诀来记住边缘性人格障碍诊断要点

 (核心为知情意的不稳定及其相应的表现)

情感关系不稳定1,6,自伤自损易发怒4,5,8。

慢性空虚被遗弃3.7,自我形象癔症样2.9。

在西方国家,边缘性人格障碍约占精神科门诊病人的10%,占精神科住院病人的20%。,男女比例为1:3.

治疗以心理治疗为主,药物治疗为辅,杰弗里·E·杨(Jeffrey E.Young) 长程的图式疗法(SchemaTherapy)也称图式聚焦认知疗法是主要主要之一。DBT辩证认知治疗,ACT接纳承诺疗法等方法也有一定疗效。

希望对临床医生有帮助。

真诚赞赏,手留余香
胡茂荣
胡茂荣 副主任医师
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