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段旭华 三甲
段旭华 副主任医师
郑州大学第一附属医院郑东院区 放射介入科

改良双介入治疗肝硬化门脉高压性上消化道出血

肝硬化是一种常见病、多发病,严重危害着人民群众身体健康。晚期肝硬化的病人常伴有门静脉高压及脾能亢进,极易出现危及生命的消化道大出血,常表现为进食硬质食物或饮酒后出现呕血或黑便,也可能无明显诱因突出症状。门脉是肝脏内众多脉管系统之一,它主要是收集胃肠道静脉及脾静脉回流血液、输送到肝实质内,起到了肝脏对外“来料加工”的桥梁作用。引起门静脉高压的主要原因为血流出路受阻以及自身管腔的填塞,前者包括肝静脉阻塞引起其上游的门静脉高压、肝硬化导致门静脉流出受阻,正如一条河流,下游水流不畅,上游必然会“涨水”,后者主要为门静脉血栓形成,门静脉癌栓等,最常见的还是慢性肝硬化所致。郑州大学第一附属医院郑东院区放射介入科段旭华

肝硬化时主要是肝小叶纤维化、肝实质变硬,肝窦内阻力增大,肝内脉管系统(肝动脉、肝静脉、门静脉及淋巴管)的主要分支及末稍分支变细、扭曲、僵硬,血液在管腔内的输送阻力加大,其中门静脉收集胃肠流进静脉血液后,再输送时,阻力逐渐增大致门静脉高压状态,此点为门静脉高压症形成的主要成因之一;静脉血管壁较薄,在其血流受阻时,表现为胃肠道静脉曲张,粘膜淤血,临床表现为腹胀或得有消化不良,严重时有顽固性腹胀及消化道出血严重的大出血常危及患者生命,采用输注血液、抑酸、降门脉压力的保守治疗,不能有效控制出血;患者体质差、活动性出血、失血性休克限制了急诊外科手术的实施。对于急性食管胃底静脉曲张破裂导致的消化道大出血的治疗是临床治疗难点。

2007年美国肝硬化胃食管静脉曲张及出血的防治指南,推荐血管收缩药联合内镜下食管曲张静脉套扎为治疗急性食管胃底静脉曲张出血的首选。然而内镜治疗常因病情危重、视野不清等,使其治疗受限。急诊TIPS能有效控制影响内镜视野的急性消化道大出血和反复性食管胃底静脉静脉出血。但因门脉高压引起的消化道大出血患者肝功能差、TIPS手术费用昂贵且普及程度有限,使急诊TIPS在国内应用受到限制。

 1974年,学者Lunderquist 等首先报道经皮经肝门静脉穿刺行选择性冠状静脉栓塞治疗PTVE)食管胃底静脉曲张出血, 急诊止血效果肯定,短期止血效果较好因此不愿或不适宜行外科治疗或TIPS治疗的食管胃底静脉曲张急性大出血,PTVE可做为急性大出血紧急止血措施。虽然PTVE能有效控制出血,但会因其人为阻塞门脉高压分流道—胃冠状静脉,导致不同程度的门脉压力增高,新的侧支循环形成并发展为曲张静脉,同时门静脉高压性胃病的发生率增高,远期食管胃底静脉再次破裂风险高。

正常人门静脉血流约20-30%来自脾动脉,引起门脉高压的血流量有60-70%来源于脾动脉, 脾动脉栓塞术PSE)使脾静脉血流量减少1/3~1/2能有效的控制门脉血流量,门静脉高压得到改善,食管胃底静脉曲张可得到缓解或控制,从而降低上消化道出血的风险。PSE逐步取代了脾切除术成为治疗脾功能亢进的新方法PSE是一种介入微创治疗,其疗效确切而肯定。病人痛苦小、费用低,较脾切除术而言,风险很低。脾动脉被栓塞后,腹腔干动脉的血流对肝动脉、脾动脉及胃左动脉进行了重新分配,即进入脾脏的血流大部分被迫进入了肝总动脉内。血管造影显示:肝总动脉明显增粗,血流速度加快,脾脏动脉血管变细或呈鼠尾状闭塞,这样即解决了肝内动脉血流灌注不足及肝脏自身营养血供的问题,同时脾静脉血流的减少,门静脉的压力明显降低了,有时可降低70%左右的压力。只有如此,肝功能的恢复及腹水消失(一般3-6个月)才成为可能。

目前国内学者均采用PTVE与PSE同时进行治疗门脉高压引起的消化道大出血,即业内命名的双介入治疗法。因单独PTVE术后门脉压力较术前明显升高,PTVE后的PSE能有效降低因PTVE导致的门脉压力增高。此研究取得了与TIPSS相仿的中远期临床治疗效果,术后 1、3年生存率分别为94.9%、78.7%,累计再出血率分别为6.6%、27.7%。然而在临床工作中,就诊于我科的门脉高压并消化道出血的患者往往病情危重、均为肝功能分级较差且均伴失血性休克,PTVE术后无法耐受部分脾栓塞后反应。我科韩新巍主任和任建庄主任医师很敏锐地观察到这个临床现状,提出了改良双介入法治疗门静脉高压引起的消化道出血。此改良方案是对于急诊就诊的患者,明确门脉高压引起的消化道出血后,先急诊行PTVE,然后给予患者补充血容量、白蛋白、护肝及利尿等对症处理5-7天,患者失血性休克得以纠正,腹水及肝功能能恢复并规避了大量失血后导致的肝性脑病,患者病情缓解后可行PSE。此改良方案可以总结为:急诊经皮胃冠状静脉栓塞,术后5-7天序贯脾动脉栓塞治疗。

经段旭华教授对比分析就诊于郑州大学第一附属医院放射介入科的65例门脉高压合并消化道出血的患者,改良双介入术后6、12、24月累计再出血率分别为0%、6.6%、13.3%和20.6%、36.7%、53.6%, 6、12、24月累计生存率为100%、96.8%、96.8%。此研究成果明显优于传统的双介入疗法,因此我们介入中心得出急诊行PTVE能有效止血,序贯PSE有助于降低PTVE引起门脉高压并长期缓解脾功能亢进,二者联合有效控制再出血该研究成果成功发表在中华肝脏病杂志和Journal of Vascular and Interventional RadiologySCI, IF: 2.149),得到了国内外同行的认可。相信该技术在今后能更广泛应用于临床,为广大患者带来福音。

段旭华
段旭华 副主任医师
郑州大学第一附属医院郑东院区 放射介入科
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