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杨呈伟
杨呈伟 副主任医师
上海德达医院 医学影像与介入治疗科

腹主动脉瘤的介入治疗

腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm,AAA) 是指由于腹主动脉的血管壁病变,导致腹主动脉管腔局限性膨胀。腹主动脉瘤主要发生于60岁以上的老年人,常伴有高血压病和心脏疾病,年轻人也偶尔可见。男性多于女性。腹主动脉瘤的发生主要与动脉硬化有关,其它少见原因包括主动脉先天发育不良、梅毒、创伤、感染、大动脉炎、Marfan综合征等。上海德达医院医学影像与介入治疗科杨呈伟

随着社会人群高龄化和医疗检测设备的不断改进,腹主动脉瘤的发病率呈逐年上升趋势。国内尚无发病率统计资料,但在西方60岁以上的人群腹主动脉瘤发病率约2% ~4%。腹主动脉瘤不可能自愈,患者若不及时治疗常可因瘤体破裂致死。在诊断为腹主动脉瘤而未手术的病人中,1年内因腹主动脉瘤破裂而死亡者约为15%,2年内约为30%,5年内约为60%,8年后无一例存活。而破裂腹主动脉瘤总的死亡率高达90%,手术死亡率40%~70%。

腹主动脉瘤可以无症状。有症状者可表现为:①腹部出现搏动性肿块。②疼痛。大多数患者仅有腹部的轻度不适感或胀痛。如果突然出现剧烈的腹痛或腰背痛,则是瘤体累及腹腔内的供血动脉或引起腹膜后血管破裂出血的征象。③压迫邻近脏器。如瘤体压迫十二指肠及近端空肠时,可引起消化道症状;压迫输尿管时,可导致尿路梗阻。④动脉栓塞。如果瘤腔内的血栓脱落,则可引起腹主动脉分支的急性栓塞,如肠系膜动脉栓塞、下肢动脉栓塞,甚至可引起相应部位的缺血性坏死。⑤动脉瘤破裂。如果腹主动脉瘤患者腹痛突然加剧,往往是动脉瘤破裂先兆。瘤体破裂会导致患者在短时间内死于失血性休克。

超声、数字减影造影(DSA)、CT或MR血管造影检查(CTA或MRA)等影像学检查手段可确诊腹主动脉瘤,其中超声检查尤其适用于肾动脉平面以下的腹主动脉瘤的早期诊断,薄层CT血管造影(CTA)扫描和三维重建不仅可准确了解瘤体的形态、大小、内脏血管和髂血管的受累情况、有无附壁血栓、钙化以及人路血管有无严重的扭曲、狭窄等外,还可精确测量瘤颈和瘤体直径、长度等数值,以利支架的选择。DSA通常在支架置入时同期进行。

以往治疗腹主动脉瘤惟一有效的方法就是进行外科手术,但手术存在两大缺点:一是死亡率及并发症高,二是患者往往因高龄或伴有其他严重内科疾病而不适于行开放手术。1991年,阿根廷 Parodi等首次报道用血管支架成功治愈AAA,因其独特的微创优势被迅速推广。随着生物医学工程学的发展,运用血管支架的介入治疗(也称腔内隔绝术、腔内修复术)已成为目前高危腹主动脉瘤的首选疗法。

1、适应症与禁忌症

1.1 适应症:

直径为 5.0—5.5 cm 的无症状 AAA,直径在4.0—5.0 cm但瘤体快速增大的 AAA(半年内瘤体直径增加>0.5 cm)以及所有症状明显或已破裂的AAA;对高龄或伴有严重内科疾病不能耐受传统手术的高危患者。同时应满足下列条件:肾下段瘤颈距最低肾动脉开口至少应为l0~15 mm、瘤颈与瘤体的角度大于1200

1.2 禁忌证:

 ①动脉瘤破裂,生命体征不稳定;②对造影剂过敏,或肝肾功能不全不能耐受造影剂者;③孕妇或血液病患者等。④动脉瘤已累及腹主动脉主要分支,如肾动脉、副肾动脉;⑤动脉瘤近侧瘤颈直径> 28 mm,长度< 15 mm;⑥近侧颈部呈锥形,或角度> 600;⑦髂总动脉内径> 12 mm或< 6 mm;或双髂内动脉受累;⑧髂动脉多处硬化或扭曲,伴有广泛钙化者应视为相对禁忌证。

2、操作技术

21、支架选择: 治疗AAA的支架是人造血管与金属支架黏合或缝扎在一起,形成覆膜支架,或称支架-移植物,有管状型、分叉型和特殊型3种,具体选择主要根据AAA的位置、大小、形态以及重要分支情况,特别是近心端瘤颈长度、直径、扭曲情况以及有无附壁血栓。

22操作过程

221、手术在DSA室进行。可选择局部麻醉、硬脊膜外麻醉或全身麻醉。手术过程中应行心电监护。患者取平卧位,留置导尿管。按传统手术消毒腹部及双侧腹骰沟。

222、经一侧股动脉穿刺先行腹主动脉造影,要求显示双侧肾动脉,腹主动脉瘤体及双侧髂动脉,必要时可行侧位造影了解瘤体扭曲程度。根据测量 AAA及主动脉的各项参数,选择适当的血管支架。一般认为,支架近侧直径应较瘤颈直径大1O%~2O%

223、放置分叉型支架取双侧腹股沟切口,放置直管型支架取一侧腹股沟切口。

224、经一侧股动脉导人 Amplatz超硬导丝至降主动脉后,沿穿刺点横行切开股动脉,将装有支架的输送系统沿超硬导丝输送,直至支架顶端恰好位于肾动脉下方推入少量造影剂明确肾动脉位置后,自右肾动脉开口下方起逐渐退出外鞘,释放支架。

225、释放完成后,用球囊导管扩张支架的近远端附着处以避免发生内漏。如为分叉型支架,则需经对侧股动脉放置支架的另一分支。此时需先建立股动脉至支架内的通路,可将导丝直接插入支架开放于瘤腔内的缺口,或用 Snare技术将导丝从对侧股动脉经缺口引出。沿导丝将装有支架的输送系统置入主动脉内,根据标志点释放支架,准确定位是治疗成功的关键。

226、支架释放完成后应再行腹主动脉造影,明确支架位置、AAA瘤腔内无循环血流和肾动脉是否通畅。如双侧髂内动脉同时被支架覆盖,则必须经侧腹膜途径将一侧髂内动脉重建于支架远端的髂外动脉上。

227、最后,用无损伤缝线缝合动脉切开处,关闭切口

3、并发症(及其防治)

31、动脉损伤

由于装有支架的输送系统直径至少21F, 且多数患者存在程度不一的动脉硬化和扭曲,在支架进入、释放过程中,可引起股动脉、髂动脉及腹主动脉的损伤、甚至破裂。预防措施是导丝前进时应随时进行透视监视,避免盲插操作;支架导人过程中通过扭曲的髂动脉时应采用“进两步、退一步”的方式小心前进;扩张球囊时,在支架内部可用较高压力,而在支架两端应小心把握力度,适可而止。术中造影,如果发现动脉破裂,必须予以及时处理。

32 内漏  内漏是指动脉瘤隔绝得不完全,瘤腔内仍存在持续的血流,内漏分为原发性(术中或术后 30 d内发生)和继发性(术后 30 d以后发生),前者是指行腹主动脉瘤支架治疗即时发生的内漏,后者是指支架治疗完成时造影并无内漏而在随后的影像学检查中发现的内漏。内漏为腔内治疗的特有并发症。根据血流进入瘤腔的途径,一般将内漏分4种类型:① I型:因支架与自体血管无法紧密贴合,血流通过支架和血管壁之间的缝隙继续进出瘤腔而形成内漏,包括近端和远端接口,原因是支架两端封闭不彻底;②lI型:内漏血液来自主动脉分支(与血管支架附着处无关),包括腰动脉、肠系膜下动脉、骶中动脉、髂内动脉等③Ⅲ 型,由支架上织物分解退变、撕裂或者支架连接处脱节所形成。④ Ⅳ型;经覆盖支架的人造血管编织缝隙形成的渗漏,常与支架的设计制造有关。此外,尚有不明来源的内漏和瘤内高压 ,术后内漏发生率为 3 44%。不同类型的内漏预后亦不同。

术中降低内漏发生率是提高技术水平的重要方面。保持铆定区支架与瘤颈紧密贴合是预防内漏发生最基本且最重要的措施。铆定区长度足够(>15 cm)、支架 口径合理(一般大于瘤颈直径的15 20),是确保支架与瘤颈贴合的基本条件。造成贴合不良的一个常见原因是支架构型不佳,常见于瘤颈扭曲、横截面形态不规则或者瘤颈纵切面呈钟形等情况。适度球囊扩张或者加入一段短支架增加铆定长度可校正部分患者支架构型不佳的问题。由于瘤颈长度的限制,常没有空间另外加入短支架,对于这种情况,在原铆定区原位植入1枚短支架或强度较高的Palmaz支架常可起到改良支架构型、消除内漏的效果。此外,有学者认为,增加支架近端裸支架 的长度可以预防构 型不良,尤其是对于呈钟形的瘤颈。

内漏是否要处理需根据随访结果而定,因为有相当一部分内漏可随着瘤腔血栓化而自闭,而有一些内漏虽然长期存在,但瘤体持续缩小,并不会导致动脉瘤破裂,所以,对于随访期内漏一般主张先观察一段时间,如果内漏量不减反增,或者动脉瘤直径逐渐增大,则应及时处理。一般认为,I型内漏、继发性内漏、原发性内漏消失后又出现的复发性内漏、流量不断增大的内漏以及伴有瘤体增大的内漏应予积极处理。处理方法视具体情况而定,包括:①采用附加各种支架的方法,在远端、近端、中间增加一段短的支架或者裸支架,甚至可以考虑在原来的支架内套一个口径稍小的支架,再次全程隔绝瘤体;② 栓塞或者其他介入手段,可以采用血管介入法直接栓塞反流的动脉,或者在CT引导下经皮穿刺栓塞通畅的分支动脉,栓塞材料可以选择促凝血药物、生物蛋白胶或MBCA类胶,也可以使用钢圈;③ 瘤颈捆扎技术等。

33、支架移位:

是指主动脉支架向动脉远端相对移动的现象,可能会造成迟发的I型内漏以及继发性动脉瘤破裂。它与几个因素相关,包括:近端固定不充分(尺寸不符合,锥型瘤颈,瘤颈过短、成角)、近端瘤颈进行性扩大、动脉瘤过大、腹部钝击伤等。另外一些支架的设计也可以造成支架移位,例如:缺少肾上固定装置,缺少倒钩装置,使用管状支架等。如果出现了支架移位并造成内漏,即存在手术治疗的指征。除非支架能够被扩张,一般支架近端的处理通常使用开腹手术治疗。如果髂动脉固定支架过,而且锚定区位置贴近动脉瘤的话,支架远端的移位也可能发生。在这种情况下会形成继发性远端I型内漏 ,通常需使用延伸支架治疗。

34、其它并发症

与支架相关的并发症,如支架阻塞、支架感染;与术中切口有关的并发症,如伤口感染、动静脉感染、髂动或股动脉损伤等;与脉管系统有关的并发症,如肢体远端血管栓塞、肠缺血坏死、骶尾部缺血性坏死、淋巴漏、截瘫等,这些并发症相对较罕见。

 

4、疗效

与传统的开腹手术相比,支架治疗避免了全麻、开腹和阻断主动脉,使手术的创伤大大减小。手术时间短,大多数患者不需要输血。患者术后恢复快,并发症率、死亡率也明显降低,使许多因高龄、多并存病而不能耐受传统手术的患者获得了治愈机会。支架治疗腹主动脉瘤成功率一般在95%以上。疗效与病例的选择、支架血管的类型和操作者的经验有关。大量的临床报道和循证研究证实其围手术期的安全性比开放手术高。近几年的随机对照试验,如英国的evar1试验和荷兰多中心的dream试验也显示,腔内修复术后30天死亡和严重并发症发生率低于开放手术。

5、存在问题与展望

虽然支架治疗腹主动脉瘤属微创手术,具有创伤小等优势,然而仍存在如内瘘、移位、材料破损等并发症,尤其是内瘘,至今仍未获得很好地解决。规模最大的eurostar注册数据显示,在1、3、4年随访时未发生晚期并发症(主要是内瘘)者分别占89%、67%和62%。荟萃分析表明,腔内修复的围手术期死亡率为3.7%,年死亡率5%,内瘘发生率13%,早期转为开放手术发生率5%,远期转为开放手术为每年1.4%。许多最初积极进行腹主动脉瘤腔内修复治疗的医学中心,逐渐意识到腔内修复的并发症较高,大多数患者须长期监测,远期疗效不确定,还会对患者经济状况和生活质量产生一定影响。但随着介入设备、技术和材料的不断改进, 支架治疗并发症的发生率和所导致的危险在不断降低。大部分内瘘不须处理或仅须再次介入干预即可从根本上解决内漏问题。近年已有应用新型支架人工血管治疗累及肾动脉、肠系膜上动脉的报道,扩展了腔内修复术治疗AAA 的范围;而随着不需要切开股动脉的分体式支架的产生和成熟,支架治疗技术将进一步的发展和改进,从而有着更广阔的临床应用前景,有望最终成为主动脉扩张病的常规、标准的疗法。

(来源:苏州大学附属第一医院介入科 作者:倪才方)

 

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